头痛的诊断详解.doc

头痛 ①颅内病变；如脑肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑膜炎、脑脓肿、颅内高压症、各种脑动脉炎和静脉窦炎等可引起；②功能性或精神性疾病：如颅内外血管高度扩张引起的偏头痛，颅部及后颈部肌肉收缩所致的紧张性头痛，以及临床常见的神经症头痛；全身疾病：如发热、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癜痢大发作之后，鼻窦炎、弱视和屈光不正、使用血管扩张药后也可引起头痛。头部的痛敏结构包括：①头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜；头颈部的血管和肌肉；颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支；④三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈23神经小脑幕上部由三叉神经支配，该区域病变主要引起面部、额部、部及顶前部疼痛；小脑幕下部(颅后凹)由舌咽、迷走神经和颈23神经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。脑组织本身无感觉神经分布，大多数硬脑膜、较脑膜、脑室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨没有或很少有感觉神经纤维分布，对疼痛不敏感。如果头部的痛敏结构受到刺激、压迫、车张或高级神经话动障碍都可引起疼痛；头颈部肌肉持续性收缩，颅内外动脉扩张、收缩或移位，脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激等均为头痛的常见原因。头痛的分类原发性头痛；继发性头痛；脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。急性头痛(病程在2周内)、亚急性头痛(病程在3个月内)和慢性头痛(病程大于3个月)；急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变，尤须提高警惕，进一步查明病因；轻度头痛、中度头痛和重度头痛3大组头痛共分为14类：(1)原发性头痛：偏头痛；紧张型头痛；丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛；其他原发性头痛。(2)继发性头痛：缘于头颈部外伤的头痛；缘于头颈部血管病变的头痛；缘于非血管性颅内疾病的头痛；缘于某一物质或某一物质戒断的头痛；缘于感染的头痛；缘于内环境紊乱的头痛；缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛；缘于精神疾病的头痛。(3)脑神经痛、中枢和原发性颜面痛心及其他头痛：脑神经痛和中枢性颜面痛；其他类头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛。临床可以根据需要再逐级细分，最多可达4级一般医生临床诊断至l一2级即可，神经内科医生要求能诊断至2—3级。如醉酒后第2天的头痛可诊断为：缘于某一物质或一物质戒断的头痛(第l级)，急性物质应用或接触引起的头痛(第2级)，酒精引起的头痛(第3级)，酒精引起的迟发性头痛(第4级)。头痛的诊断应遵循以下原则：①详细询问患者的头痛家族史、平素的心境和睡眠情况；②头痛发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素先兆症状及伴发症状等；④详细进行体格检查，并根据个体情况选择合适的辅助检查，如颅脑CT或MR检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。 (1)突然发生的头痛：需考虑蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤、颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变的可能，可行神经影像学、腰穿等检查。(2)逐渐加重的头痛：需排除颅内肿瘤、硬膜下血肿等可能，神经影像学检查可以鉴别。对于发作频度逐渐增加的慢性头痛患者还须排除止痛药过量使用性头痛的可能。(3)伴有系统性病变征象(如发热、颈强直、皮疹)的头痛：应注意颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎等可能，除了神经影像学检查外，可进行相应的血液检查和脑脊液检查。(4)伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征(除典型的视觉、感觉先兆之外)、认知障碍的头痛：多继发于颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、卒中、结缔组织疾病等情况，须行神经影像学、脑电图、腰穿或血液 检查等以明确诊断。(5)50岁后的新发头痛：可行神经影像学检查排除颅内占位病变，如疑有动脉炎应检测血沉、反应蛋白水平，必要时可进行括检确诊。(6)妊娠期或产后头痛：需注意皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中的可能，可行MRV等神经影像学检查。(7)癌症患者或艾滋病(AIDs)患者出现的新发头痛：应进行神经影像学、腰穿等检查，排除转移瘤、机会性感染等可能如果某新发头痛的首次发作与某种可能引起头痛的疾病在时问点上存在密切关系，该头痛方可认为是缘于该疾病的继发性头痛；如果原发性头痛患者在患某一种可能引起头痛的疾病后原有的头痛症状恶化，此时存在两种可能：(1)原发性头痛恶化抑或原有的原发性头痛之外患上了新的继发性头痛。如果存在下述情况更倾向于新患继发性头痛的可能：两者的发生时间关系相当密切；头痛恶化非常明显(或与原有原发性头痛的性质不同)；有充分的其他证据表明该疾病可造成头痛恶化；该疾病治愈或缓解后头痛缓解。(2)原发性头痛的诊断必须满足下列中的一项：病史和体检不提示有任何可以引起继发性头痛的疾病存在；虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查排除了此病；虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间点上没有密切的关系。头痛的治疗主要包括：