2-1例风心病合并房97648分析报告.pptxVIP

1例风心病合并房颤患者病例讨论 卫生部临床药师培训基地 江南大学附属医院无锡四院 培训学员：吴红 2014.12.24 患者基本信息 患者，女，57岁，因“反复胸闷不适三十余年，再发一周”于2014.11.14日入院。 现病史 患者一周前胸闷，心慌明显，至门诊就诊，查心电图示：房颤伴快速心室率，ST-T改变，予西地兰对症处理后好转，回家后仍时有心慌，无明显胸痛，今日再次就诊,为进一步诊治，门诊拟“风湿性心脏病，房颤”收住入院。病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，食纳睡眠可，大小便正常。 既往病史 既往有阵发性房颤病史，有高血压4年余，最高血压200/110mmHg，规律服用高血压药，血压控制可。 既往用药史 华法林片 2.5mg po qn 阿托伐他汀钙片 10mg po qn 缬沙坦胶囊 80mg po qd 琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg po qd 地高辛片 0.125mg po qd 体格检查 体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，主动脉瓣第二听诊区可闻及哈气样舒张期杂音。双下肢轻度水肿，四肢肌力Ⅴ级肌张力正常，跟、膝腱反射存在。 辅助检查 心电图（2014.11.15）：房颤 室性早搏 T波改变 胃镜示（2014.11.15）：弥漫性出血性胃炎， 十二指肠 隆起。 胃镜病理示(2014.11.19)：胃窦粘膜组织中度慢性炎症，伴腺体轻度肠上皮化生 伴萎缩性改变。 胸片（2014.11.15）：两肺纹理增多 心影增大 NT-proBNP（2014.11.15）：2754pg/mL 超敏C-反应蛋白（2014.11.15）：3mg/L 肌酸激酶（2014.11.15）：48U/L CK-MB (2014.11.15) 4U/L 肌钙蛋白（2014.11.15）：1.44ng/dl 电解质（2014.11.15）：K+3.47mmol/L,Na+140.7 mmol/L,Cl-100mmol/L ,Ca2+2.18mmol/L,P 1.42mmol/L，Mg2+0.78mmol/L PT-INR见表1 入院期间PT-INR及PT变化 表1 24h动态心电图（2014.11.24）：房颤伴慢心室率，最长间歇3.6秒，室性早搏，左心室高电压，ST-T改变（总心搏数70712次，最快112次/分，最慢32次/分，平均52次/分，最长R-R间歇3.6秒） 24h动态心电图（2014.11.29）：房颤，室性早搏， ST-T改变，模拟导联II、III、AVF异常Q波（总心搏数108081次，最快156次/分，最慢38次/分，平均75次/分，未见R-R长间歇） 入院诊断： 出院诊断： 风湿性心脏病 二尖瓣、主动脉瓣狭窄伴关闭不全 心律失常：房颤 心功能Ⅱ级 高血压3级（极高危） 糜烂出血性胃炎 风湿性心脏病 二尖瓣、主动脉瓣狭窄伴关闭不全 心律失常：房颤 住院期间治疗药物 开始时间 治疗药物 结束时间 2014.11.14 华法林片2.5mg po qn 2014.11.15 2014.11.19 华法林片2.5mg po qn 2014.11.30 2014.11.14 缬沙坦胶囊80mg po qd 2014.11.30 2014.11.14 琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg po qd 2014.11.24 2014.11.14 阿托伐他汀钙片 10mg po qd 2014.11.30 2014.11.14 兰索拉唑肠溶片30mg po qd 2014.11.30 2014.11.14 地高辛片0.125mg po qd 2014.11.24 2014.11.29 地高辛片0.125mg po qd 2014.11.30 2014.11.14 0.9%氯化钠注射液 50ml+左卡尼汀 2.0g ivgtt ，qd 2014.11.30 2014.11.14 L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒0.67g po tid 2014.11.17 2014.11.14 果糖二磷酸