结直肠癌肝转移外科治疗精要.pptVIP

术前化疗弊端和对策 1.化疗相关肝毒性 奥沙利铂（肝窦阻塞“blue liver”）、依立替康（脂肪肝）[1] 2.肿瘤潜在进展 3.对策：控制化疗周期 2008年欧洲癌症研究与治疗学会（EORTC）数据表明，6个周期以内的术前化疗不会增加术后肝衰风险[2] [1] Vauthey JN, Pawlik TM, Ribero D, et al. J Clin Oncol 2006; 24: 2065-2072. [2] Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, et al. Lancet 2008; 371: 1007-1016. 缩小肝内转移灶体积----术前化疗 缩小肝内转移灶体积----术前化疗 值得强调的是： 1.肿瘤在影像学上的消失不等于病理上的缓解，仍需进一步手术切除。 2.严格把握以“转化即止”或“限定周期”为目标的术前化疗，不应追求反应最大化而任意延长化疗周期，减少化疗肝毒性和肿瘤潜在进展。 3.加强复查监测、及时外科评估（6-8周）。 射频作为目前效果最为肯定的局部消融方法， 对于小于5cm的肝内转移瘤，其1、3、5年存活 率分别为86%，47%和24%。 不可切除的CRC肝转移患者（尤其是肿瘤3cm 、散在分布或位于肝脏深部，完整切除需损失 大量功能性肝脏者），可通过联合局部消融与 手术切除，提高手术切除率，改善患者的远期 存活。 减少肝实质损害----手术联合射频 方式：经皮/腹腔镜/开腹 联合（手术与射频）与根治性手术比较，术后并发症、死亡率无显著差异（10%）[1] ，尽管远期存活率相对较低，但显著高于单纯射频及化疗组。 [1] Pawlik TM, Izzo F, Cohen DS, et al. Ann Surg Oncol. 2003;10:1059 –1069. 减少肝实质损害----手术联合射频 1990年Makuuchi等[1]首次将门静脉栓塞（Portal vein embolization, PVE）应用于临床治疗肝门部胆管癌 即：病变侧（栓塞侧）肝叶门静脉支的选择性栓塞，引起该侧肝叶萎缩，导致对侧（保留侧）肝叶代偿增生，从而使残肝体积增大，手术安全性提高。 [1] Makuuchi M, Thai BL, Takayasu K, et al. Surgery 1990; 107: 521-527. 增加残肝体积----门静脉栓塞 增加残肝体积----门静脉栓塞 335 cc 754 cc (125%) 1.增加了手术切除率，减少了小肝综合征发生风险 2.增加了手术切缘距离，提高了R0切除率 经皮途径 术中 PV右干结扎 经对侧门静脉插管栓塞PV右干 回结肠静脉插管栓塞PV右干 经同侧门静脉插管栓塞PV右干 门静脉栓塞后残肝再生速度 % week 正常肝 慢性肝病 硬化肝 PVE禁忌证 肝功能不全 严重门脉高压 腹水 门静脉血栓 同时行TACE PVE在CRC肝转移中的应用 对于部分需行扩大右半肝切除，或残肝体积30%，或伴有肝硬化的残肝体积50%的患者，PVE可提高手术根治切除率[1] 对伴有慢性肝损害的患者，术前PVE可减少术后并发症，提高手术安全性。 有研究报道[2]PVE诱发的对侧肝叶增生可能会刺激肝内转移灶的快速生长，在PVE的应用过程中值得重视。 [1] Azoulay D, Castaing D, Smail A, et al. Ann Surg 2000; 231: 480-486. [2] Kokudo N, Tada K, Seki M, et al. Hepatology 2001; 34: 267-272. 除PVE外，肝脏切除同样可以诱发残肝的代偿增生 当肝内转移灶分布于左右肝叶，一期手术切除或联合射频风险均较大时，有计划的二步切除可以提高手术切除率。 即：先切除肝内部分肿瘤组织，间隔3-4周后，待剩余肝组织充分代偿增生并估计残肝体积足够后，再次手术切除剩余肝内肿瘤组织 增加残肝体积----肝内病灶二步切除 增加残肝体积----肝内病灶二步切除 增加残肝体积----肝内病灶二步切除 早期研究报道该法效果并不理想，其术后肝衰竭的发生率高达9-15%。 最近Jaeck等报道应用该法成功治疗不可切除的CRC肝转移患者，术后五年存活率达到54.4%，无一例出现手术相关死亡。 * * * * * * * 结直肠癌肝转移外科治疗进展 结直肠癌肝转移概述 我国结直肠癌(CRC)发病率逐年上升（每年以3.9％