结直肠癌诊疗规范()精要.ppt

2．临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。 3．根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，如果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。 4．局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4），必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。 5．Ⅳ期直肠癌：对于可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌，建议化疗±原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。 6．局部区域复发直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。 （二）放射治疗规范。 1.靶区定义。 必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。 （1）原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。 （2）区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。 （3）有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射。 （4）盆腔复发病灶的放疗。 ①既往无放疗病史，建议行复发肿瘤及高危复发区域放疗，可考虑肿瘤局部加量放疗。 ②既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。 2.照射技术。 根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。 （1）推荐CT模拟定位，如无CT模拟定位，必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位，充盈膀胱。 （2）必须三野及以上的多野照射。 （3）如果调强放疗，必须进行计划验证。 （4）局部加量可采用术中放疗、腔内照射或外照射技术。 （5）放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。 3.照射剂量。 无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术，都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中心点的剂量定义模式。 （1）原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT 45-50.4 Gy，每次1.8-2.0 Gy，共25-28次。局部晚期不可手术直肠癌推荐常规分割照射。术前放疗如采用25 Gy/5次/1周或其他剂量分割方式，有效生物剂量必须 ≥30 Gy。 （2）有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射DT 10-20 Gy。 （三）同步放化疗的化疗方案和顺序。 1.同步化放疗的化疗方案。推荐5-FU或卡培他滨为基础方案。 2.术后放化疗和辅助化疗的顺序。Ⅱ～Ⅲ期直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1-2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。 七、结直肠癌肝转移治疗规范 （一）结直肠癌肝转移的定义。 1．国际通用分类： ①同时性肝转移。结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。 ②异时性肝转移。结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。 2．结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异，因此本规范按“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。 （二）结直肠癌肝转移的诊断。 1.结直肠癌确诊时肝转移的诊断。 （1）对已确诊结直肠癌的患者，应当进行肝脏超声和/或增强CT影像检查，对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用。 （2）肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。 （3）结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。 2.结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断。 结直肠癌根治术后的患者，应当定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描，怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查，PET-CT扫描不作常规推荐。 （三）结直肠癌肝转移的治疗。 推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗。 手术完全切除肝转移灶仍是目前可能治愈结直肠癌肝转移的唯一方法，推荐符合下述手术适应证的患者在适当的时机接受手术治疗。 初始肝转移灶不可切除的患者推荐经多学科讨论后行新辅助化疗，以期转化为可切除肝转移并择机接受手术。1.肝转移灶手术的适应证和禁忌证。 （2）直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。 注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。 3. T2-4，N0-2，M0结肠癌。 （1）首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查；如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移推荐完整切除，无法切除者视为姑息切除。 （2）对