肠系膜血管缺血性疾病的诊治概要.ppt

肠系膜缺血疾病的诊治 新乡医学院第一附属医院 肠系膜上动脉栓塞 肠系膜上动脉血栓形成 肠系膜上静脉血栓形成 因肠系膜血管急性血循环障碍，导致肠管缺血坏死。 临床上表现为血运性肠梗阻。 急性肠系膜血管缺血性疾病，临床常因认识不足而误诊，一旦发生广泛的肠梗塞坏死，预后凶险，死亡率很高。 ①肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如心肌梗塞后的壁栓，心瓣膜病、心房纤颤。 ②肠系膜上动脉血栓形成，大多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生，常涉及整个肠系膜上动脉，也有较局限者。 ③肠系膜上静脉血栓形成，可继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压致血流淤滞。真性红细胞增多症、高凝状态和外伤或手术造成血管损伤等。 当侧枝循环不能充分建立肠管的静脉回流受阻时, 肠管将会充血、水肿、青紫。肠壁由于出血而增厚, 最终累及邻近肠系膜。早期的出血性梗死常伴有浆液血性渗出, 此时动脉血管收缩明显但肠壁仍有动脉搏动。后期发生透壁梗死时, 很难区分是动脉还是静脉阻塞所致。大量液体丢失在肠壁和肠腔, 导致低血容量和血液浓缩。肠壁的水肿、静脉回流阻力和血液粘稠度的增加, 导致粘膜下出血, 静脉毛细血管充血和肠梗死 。 D二聚体测定。血浆 D -二聚体是纤维蛋白单体经过活化因子交联后 ,再经过纤维溶解酶水解所产生的一种特异降解物。而血管内血栓形成时也会引起继发性血浆纤维溶解酶活性增强 ,因而相应的血浆 D -二聚体的含量也会随之增高。 DIC筛查★D-二聚体:1.214mg/L。曾有报道急性可异常升高二十至三十倍。方法准确、快速、简单、 为临床诊断提供参考。 另外可以注意相关疾病的实验室的检查结果综合判断。 * * 肠系膜血管缺血疾病 肠系膜血管缺血疾病 肠系膜血管缺血疾病 肠系膜静脉血栓形成分类与病因 急性：发病急，迅速出现腹膜炎和肠坏死。 亚急性是指那些腹痛持续数天或数周未发生肠坏死的病人。（较多见） 慢性肠系膜静脉血栓形成实际上是一种肝前性门静脉高压症 ,其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出血、腹水等门静脉高压并发症的处理 ,肠缺血症不是治疗的关键。 肠系膜静脉血栓形成病理生理 如继发于肝硬化、肿瘤或手术创伤的肠系膜上静脉血栓, 常先在梗阻部位形成血栓, 然后向外周蔓延; 而由高凝状态导致的血栓形成, 则由小分支向主干蔓延。 除非外周血管弓和小血管分支阻塞, 即使门静脉和肠系膜上静脉连接处阻塞, 也很少发生肠梗死。由肠系膜下静脉血栓形。MVT成导致的肠梗死仅占6%。 肠系膜静脉血栓形成临床表现 症状与体征严重不符！ 肠系膜静脉血栓形成临床表现 肠系膜静脉血栓临床表现 临床表现很大程度上取决于血栓的范围、累及血管的部位和口径以及肠壁缺血的深度。 腹腔内因素引起，血栓部位常常起自大血管， 促凝血因素引起，血栓多起自外周小血管。 肠系膜静脉血栓临床表现 血管病变期：肠系膜静脉还没有完全闭塞 ,肠管处于淤血期 ,患者多表现为数日腹部不适 ,阵发性腹痛 ,排便习惯改变 ,常规化验和辅助检查无特异性变化。 肠管病变期（肠梗阻表现）：肠系膜上静脉管腔完全闭塞后 ,肠壁淤血、缺血、渗出进一步加重 ,继发腹膜炎、腹腔积液 ,出现频繁呕吐 ,血压下降 ,少数因胃肠黏膜淤血坏死脱落出现呕血或血便。腹部立卧位平片有改变。 休克期：广泛行肠坏死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，坏死肠管达 250 cm以上 ,病死率达 87.4% 肠系膜静脉血栓临床体征 要点：严重的症状（一般止痛药，解痉药物不能缓解）与轻微的体征不相称。 病程晚期：肠坏死和腹膜炎出现的相应表现。 患者可以呕暗红色血便。 腹腔穿刺可以穿刺出血性液体。 实验室检查 实验室检查只能提示可能性, 但不能证实或排除诊断。。Boley 报道2/3的病人白细胞计数 12×10, 并且多形核白细胞增多。而Rhee的资料中只有49%的病人白细胞增多, 并且大多数病人的血清乳酸和淀粉酶不高。 教科书提示：白细胞早期可以明显升高。20*109/l以上。主要提示血液浓缩表现，间接证据。 实验室检查 影像学检查 影像学检查是诊断本病最有价值的方法。 腹部平片：无明显特征性改变，但是有鉴别意义。 超色多普勒超声的敏感性为80%, 它可以证实血栓的存在或肠系膜静脉血流中断。 但 Rhee等认为DSA对MVT 的敏感性不是太高。 影像学检查 腹部CT增强:一种重要的检查手段, 有报道其对MVT 诊断的正确性在90%以上。在AMVT诊断上甚至可以达到100%。片中可直接显示肠系膜静脉血栓。另外肠管异常的表现, 如肠壁增厚、积气、条索状肠系膜等均强烈支持 的诊断。 CT三维重建技术可获得肠系膜上静脉的清晰影像 ,从而能对 MVT做出及时、可靠的诊断。 CT特征性表现 CT特征性表现