常见血液系统疾病的治疗精要.pptVIP

1.慢性型再障 起病缓,进展慢,病程长；以贫血为首发及主要表现。一般倦怠无力、劳累后气促、心悸、 头晕及面苍白。皮肤黏膜轻微出血症状。 感染发热症状轻微, 以呼吸道感染为主, 易控制。感染重并持续高热, 往往导致骨髓衰竭加重转变为重型再障。肝、脾、淋巴结均不肿大, 反复感染及长期反复多次输血者, 脾脏可有轻度肿大。 病程较长, 合理治疗,病情可好转甚至长期缓解。 但有少数慢性再障疾病后期出现急性再障临床表现 , 称为再障急变型。 1. 临床分型 再障分先天性和获得性两大类, 以获得性再障占绝大多数。 获得性再障又分为原发性和继发性两型,前者病因不明,占大多数; 国内外再障分型见表15-20 。 1治疗原则 -般治疗 获得性再障,仔细查病因去除,避免接触任何可能影响骨髓造血功能的物质 , 尤其是对骨髓有抑制作用的药物。 采用综合措施, 强调早期联合治疗。 重视卫生, 特别皮肤及口腔清洁, 对粒细胞缺乏者采取保护性隔离,预防感染。感染治疗应具针对性,病因不明, 可用大剂量广谱抗生素。 出血症状, 尤其对皮肤、口、鼻出血, 糖皮质激素疗效较肯定, 但长期用导致感染扩散。 支持疗法是所有再障治疗的重要组成部分，输血或成分输血是治疗的重要内容, 掌握指征。 对干细胞缺陷引起的再障,20 周岁以下首选骨髓移植。 药物治疗原则 慢性或轻型再障首选雄激素治疗, 有效率一般达50%-60%。 有产生药物依赖性的, 当病情缓解后不宜突然停药, 维持治疗,以减少复发。 主要副作用是雄性化作用和肝功能损害。 研究资料表明,雄激素联合免疫抑制剂如环抱素可提高疗效。 急性或重型再障 免疫抑制剂有效率一般50%-70%, 可提高细胞因子的疗效。联合用药(同时或序贯)效果优于单一用药, 有过敏反应、血清病等。环孢素有肝肾损害。重型再障主要选择免疫抑制剂合用, 新免疫抑制剂如麦考酚吗乙酯和他克莫司。 造血细胞因子 对某些重型再障有一定疗效。 目前应用的造血细胞因子有促红细胞生成素 (erythropoietin,EPO)、粒细胞集落剌激因子 (granulocyte colony-stimulating.factor,G-CSF)、粒-巨噬细胞集落剌激因子(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor,GM-CSF)和白介素-11。 充分注意药物不良反应和相互作用。 治疗机制 1.免疫抑制剂 抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、抗淋巴细胞球蛋白(ALG)、环胞素( CsA)、激素。 ATG或ALG以人淋巴细胞免疫马、猪所得的抗血清经纯化获得,主要IgG。免疫因素介入再障是免疫抑制治疗的理论基础。ATG和ALG抑制T淋巴细胞、干扰细胞免疫,与淋巴细胞结合, 掩盖了淋巴细胞表面的受体, 使受体失去识别抗原的能力而无法与抗原结合,对骨髓无毒性。 CsA选择性或可逆性地抑制淋巴细胞功能,抑制T LC释放IL-2, 抑制Ts细胞激活和增殖,抑制LC产生γ-干扰素。 2.雄激素类药物 种类多：选择口服剂型—— 十一酸睾酮、司坦唑醇。 雄激素剌激肾脏产生EPO,促进红系造血; 还直接剌激骨髓干/祖细胞增殖分化,提高造血细胞对 EPO的反应性。 3.造血因子 指经DNA重组获得的制剂,疗效较肯定的有G-CSF、 GM-CSF,EPO等。直接剌激各阶段造血细胞发挥作用 集落剌激因子(CSF)剌激骨髓多能造血干细胞向粒细胞一单核细胞集落分化,使发育为成熟粒细胞、巨噬细胞。 促红细胞生成素 (EPO), 作用于骨髓中红系祖细胞 , 促进增殖、分化和成熟, 剌激红细胞生成。 4.其他药物 大剂量免疫球蛋白清除侵袭骨髓抑制造血于细胞生长的有关病毒,并通过免疫介导机制杀伤抑制干细胞生长的淋巴细胞, 还能结合γ·干扰素等淋巴因子, 去除抑制干细胞生长的作用。 选择用药 1.轻型再障首选雄激素, 丙酸睾酮 一般连用3-6 个月显效,总疗程2年以上。 单用治疗重型再障无明显疗效。 2.无法骨髓移植的重型再障 预后差, 一般治疗无效, 诊断明确尽早骨髓移植,无法骨髓移植的重型再障首选免疫抑制剂, 常用ATG,ALG 和CsA。同时用细胞因子、雄激素提高疗效。对20岁以上使用免疫抑制剂与异基因骨髓移植疗效无明显差别。 不良反应 ATG、ALG有过敏反应, 发热、皮疹等。 CsA 维持量下有肾毒性,须监测血药浓度并维持在300-500μg/ml,监测肝肾功能。 重型再障选用大剂量