山东省住院病历质量评价标准.docVIP

山东省住院病历质量评价标准 （试 行） 山东省卫生厅 二〇〇九年八月二十六日 说 明 一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准，第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。 二、对环节病历质量进行评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价，例如：抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。 三、对终末病历质量进行评价时： （一）总分为800分，单项否决项目（评分表上“*”号注明）直接评为乙级病历或丙级病历，乙级病历每项减80分，丙级病历每项扣240分，扣完为止。 （二）其他项目按照评分标准进行评分。 （三）对每一项目扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如病案首页部分，标准分值为80分，在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。 （四） 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24～40分。 （五）病历等级根据所得分数划分确定: ≥720分为甲级病历；＜720分、≥560分为乙级病历；＜560分为丙级病历。 山东省住院病历质量检查评分标准 （共计800分） 一、病案首页 项目 分值 病历质量标准 检查缺陷内容 扣分 一病案首页 80分 1. 完整、正确、