輔導紀錄表.docVIP

附件三 輔導紀錄表 學號：﹍﹍﹍﹍﹍﹍＊本輔導紀錄冊乃是因應學生懷孕事件而設計，可供男女相關當事人之輔導者使用＊ 基本資料 學生姓名： 班級： 學號： 性別：□男 □女 生日： 年 月 日（填寫時實足年齡： 歲 個月） 婚姻狀態：□未婚 □已訂婚 □已婚 接受輔導之原因：□懷孕 □育有子女 □使他人懷孕 自願求助與否：□主動來談 □由他人轉介（請說明： ） 家長或法定代理人相關資料： 姓名： 關係： 聯絡電話： 緊急聯絡人相關資料（□同上，無須再填）： 姓名： 關係： 聯絡電話： 個案管理人姓名： 開案時間： 年 月 日 身心狀況評估 身體狀況 本次懷孕事件為該學生第﹍﹍﹍次懷孕 此次懷孕原因：□預期性 □非預期性（○性侵害 ○未避孕 ○避孕失敗） 目前懷孕狀態：□已自然流產 □已墮胎 □有（懷胎 個月） □已生產 懷孕學生接受產檢情形：□未產檢（原因：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ）□偶而產檢（原因：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ）□規律產檢 懷孕學生之身體狀態：□正常 □不穩定 □不清楚 所生育（懷孕）子女相關資料：子女﹍﹍人 身心發展狀況 □正常 □遲緩 該學生的身體狀況及該生（與其子女）所需的協助： 家庭狀況 家庭圖 家族史（包括成長背景、家庭互動等） 家長對懷孕事件之態度、期望與支持程度 家庭能夠