2010年执业医师实践综合第8讲讲义.docVIP

临床执业医师实践综合精讲班第8讲讲义 诊断流程 四、诊断流程 五、常见病和多发病1. 急性心肌梗死 胸痛为多见，部分患者可表现为中上腹痛或剑突下疼痛，可误诊为胃病。疼痛为闷痛、压榨样疼痛，持续半小时以上。ECG是简便、可靠的检查手段。 2. 消化性溃疡 多见于20~50岁，表现为饥饿样疼痛。特点为慢性、周期性、节律性发作，常于餐后1~2小时发作，持续1~2小时或进食可以缓解，可有夜间疼痛。伴有反酸、嗳气等症状。穿透性溃疡常有背部放射性疼痛，注意与胆囊、胰腺、大血管疾病鉴别。胃镜是最有效的诊断方法。 3.胃癌 常见于中老年人，有顽固性食欲不振、餐后腹部饱胀不适及恶心，腹痛类似消化性溃疡，但无节律性和周期性。伴有消瘦、贫血、幽门梗阻等，胃酸低下或缺乏。胃镜和病理活检可明确诊断。无法配合胃镜的患者可行消化道钡餐检查。 4. 原发性肝癌 肝区疼痛最为常见，为持续性钝痛或胀痛。（肝包膜被牵拉）疼痛部位与肿瘤的位置有关。右叶肝肿瘤多表现为右季肋部疼痛，左叶肝肿瘤可误诊为胃病。如病变侵犯膈肌，可牵涉至右肩。癌结节破裂出血可致剧烈腹痛和腹膜刺激征，甚至休克。 5.肝脓肿 多为右上腹的胀痛感，为包膜受到牵拉所致。伴有发热、厌食、消瘦等全身症状。 6.胰腺炎 腹痛为急性胰腺炎突出的症状，常为酒后或暴饮暴食后突然发作的持续性中上腹痛，阵发性加重，可向后背、左肩放射。伴有恶心、呕吐、发热、黄疸，重型胰腺炎可有出血、休克、多脏器功能衰竭。慢性胰腺炎表现为反复发作的上腹部疼痛。间隔时间不定，逐渐频繁。夜间、饭后疼痛加重。 7. 急性胆囊炎 中老年女性多见。饱餐、进食油腻食物后或夜间出现右上腹部疼痛，可由胀痛不适发展为阵发性绞痛。疼痛放射至右肩、肩胛和背部。伴有恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。腹部B超可以辅助诊断。 8.胆石病 结石可位于胆囊、肝内胆管或肝外胆管。胆囊内结石可多年无症状或仅有上腹和胸背部不适感。当结石嵌于胆囊颈部可出现胆绞痛，为右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射。Murphy’s征阳性。如果结石嵌于胆管，则除胆绞痛以外，可以出现寒战、高热、黄疸，即化脓性梗阻型胆管炎。 9.肠梗阻 机械性肠梗阻，表现为阵发性绞痛，多位于中腹部，也可偏于梗阻部位所在。腹痛发作伴有肠鸣音亢进，可见到肠型和蠕动波。出现绞窄性肠梗阻时，腹痛的可以持续性，可伴有局部腹膜炎的体征。 10. 嵌顿疝 常发生于强力劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。疝块突然增大不能回纳，伴有明显的疼痛和触痛。如果嵌顿物为大网膜，局部疼痛常较轻微；如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻征象。当肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时有所缓解。但可随后出现腹膜炎的征象。 11. 结肠癌 为消化系统常见的恶性肿瘤。早期症状不明显，随着癌肿增大可以出现排便习惯改变，便血、腹痛，晚期可并发贫血、体重下降。合并肠梗阻可出现机械性肠梗阻的表现。侵犯腹膜可有腹膜炎的表现。 12.急性阑尾炎 多见于年轻人和儿童。转移性腹痛和右下腹固定压痛为其临床特点，伴有恶心、呕吐、发热等消化道和全身症状。炎症加重时可表现有局限性腹膜炎，穿孔时则出现全腹膜炎。 腹膜炎 13. 腹膜炎 由于腹腔内或间位的脏器的炎症、出血、破裂、穿孔所引起。可由局部的疼痛发展为全腹疼痛，腹膜刺激征特征表现为：腹痛、压痛、反跳痛和腹肌紧张。如果合并腹水形成，则移动性浊音阳性，合并肠麻痹而有肠鸣音减弱。患者有发热、乏力、厌食等全身症状。 14.细菌性痢疾进食生冷食物后发作腹痛、腹泻和里急后重，可由稀便迅速转变为黏液脓血便。有左下腹压痛及肠鸣音亢进。中毒型痢疾可有发热、休克、脑病等表现。 15. 炎症性肠病 轻症患者在缓解期可以无腹痛或仅有腹部不适感。有临床表现的患者可以有轻度至重度腹痛，系左下腹或下腹的阵痛多为溃疡性结肠炎，位于右下腹的疼痛多为克罗恩病。有疼痛－便意－便后缓解的规律。合并并发症如巨结肠、瘘管时可有腹膜炎的体征。 16.肠易激综合征 大部分患者都有不同程度的腹痛，部位不定，以下腹和左下腹多见。腹痛于排气排便后缓解。极少睡眠中痛醒。 17.腹外伤 实质脏器或大血管的损伤表现为持续性腹痛，一般并不很剧烈，腹膜刺激征也可以不明显，出血者伴有明显的腹胀和移动性浊音。空腔脏器的破裂、穿孔表现最为突出的是腹膜刺激征。 18. 卵巢肿瘤蒂扭转 突然发生一侧下腹疼痛，为阵发性或持续性绞痛。可随体位的转换而缓解，但重度扭转则不随体位而改变。体检可有一侧下腹包块，压痛明显。B超协助诊断。 19.输卵管妊娠流产或破裂 育龄妇女，有停经史。一侧下腹部撕裂样疼痛，伴有恶心、呕吐，甚至晕厥。血液积聚于指肠子宫陷凹，可出现下腹疼痛、肛门坠胀感。此为最危及的妇科急症