2012年水痘流行病学个案调查表.docVIP

疑似水痘病例流行病学个案调查表 年度__________ 病例编号: _______________________ □□□□ 一、病例调查情况 1. 报告日期： ______年______月______日 □□/□□/□□ 报告单位： ________________ 2. 调查日期： ______年______月______日 □□/□□/□□ 3． 调查人员： _______________ 4. 病例姓名： _______________ 5. 出生日期: ______年______月______日 □□/□□/□□ 或年龄（只在无法获得出生日期时填写）: ____岁（月龄换算成岁，留两位小数） □□.□□ 6. 性别： ①男 ②女 □ 7. 职业： ①幼托儿童 ②散居儿童 ③小学生 ④中学生 ⑤大学生 ⑥教师 ⑦医生 ⑧其它 □ 如为幼托儿童或 中小学生，则班级为： ______________停课日期_____年____月____日 □□/□□/□□ 8. 居住地址： ____________________________ 9. 是否失访： ①是 ②否 □ 10. 外来人口： ①是 ②否 ⑨不详 □ 如果是，来自省： _______________ □□ 来京日期： ______年______月______日 或来京距离发病时间 ① 三周及以内 ②三周以上 □ 11. 家长姓名： 父亲：_________ 母亲:___________ 12. 联系电话： _______________ 二、临床表现 1. 是否发热： ①是 ②否 2. 发热日期： ______年______月______日 □□/□□/□□ 3. 出疹日期 ______年______月______日 □□/□□/□□ 出疹程度： 轻度（＜50个散在皮疹） 中度（50-500个皮疹） 重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤） □ 4. 肺炎： ①是 ②否 ⑨不详 □ 5. 脑炎： ①是 ②否 ⑨不详 □ 6. 小脑共济失调： ①是 ②否 ⑨不详 □ 7. 皮肤感染： ①是 ②否 ⑨不详 □ 8. 其它继发感染： ①是 ②否 ⑨不详 □ 9. 血小板减少症： ①是 ②否 ⑨不详 □ 10. 其它并发症： ①是 ②否 ⑨不详 □ 11. 住院： ①是 ②否 ⑨不详 □ 12. 死亡： ①是 ②否 ⑨不详 □ 死亡日期： ______年______月______日 □□/□□/□□ 13.住院/死亡病例摘抄 ______________________________ 三、流行病学史 发病前3周内接触史： ①水痘确诊病例；②水痘疑似病例；③带状疱疹病人 ⑨不详 □ 如有接触史，接触地点 ①医院 ②学校 ③家中 ④社区 ⑤其他 □ 四、免疫史 接种过水痘疫苗 ①是 ②否 ⑨不详 □ 如是, a.免疫史来源： ①接种证 ②接种卡（信息系统） ③家长回忆 ④其它 □ b.接种次数 ①1次 ②2次及以上 □ c.第1剂接种时间 ______年______月______日 或接种时间距发病 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑨ □ d. 第1剂接种地点 ①北京 ②原户籍地 ③其它 e. 第1剂疫苗类型 ①进口 ②国产 ⑨不详 f.第2剂接种时间 ______年______月______日 或接种时间距发病 ①≤42天 ②满43天但不足1年 ③满1年但不足3年 ④满3年但不足5年 ⑤满5年但不足10年 ⑥10年及以上 ⑨不详 □ g. 第2剂接种地点 ①北京 ②原户籍地 ③其它 □ h. 第2剂疫苗类型 ①进口 ②国产 ⑨不详 □ 五、疫情性质 ①散发 ②暴发 ③突发 （学校疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天） □ 暴发或突发疫情编号 _____________________(区县+年份+2位编号) 六、分类 1．病例最后分类： ①临床诊断 ②确诊 ③排除 □ 2．诊断日期： ______年______月______日 □□/□□/□□