抗凝固剤 - eonet.ne.jp文稿.pptVIP

* * 透析基礎学習会　Vol.3 抗凝固剤 抗凝固剤の種類と特徴 ヘパリンの中和方法 ダイアライザを凝固させないためには 血液は異物と接触すると 　　　　凝固するという性質を持つ 血液回路 ダイアライザ チャンバ内の空気 抗凝固剤の使用が必須 凝固!! 現在認可されている抗凝固剤 ヘパリン 低分子ヘパリン メシル酸ナファモスタット アルガトロバン 【Ⅰ】抗凝固剤の種類と特徴 ①ヘパリン 抗凝固剤の代表として使用されている 強力で安定した作用を持ち安価である その理由として ?分子量：3000～20000（未分画） ?凝固因子のⅩaとⅡaの両方に作用し ATⅢと結合し抗凝固作用を発揮する ?半減期：　４５分から６０分 一般的なヘパリンの使用方法 　プライミング液（生食）にヘパリン１～２mlをいれプライミングを行い、透析開始時に初回投与量を注入し、その後持続投与する 初回量：1000～3000単位 持続量：500～2000単位 / hr 平均：全量で約４３００単位使用 当院：全量で平均約４２００単位使用 投与量には個人差がある そのためにモニタが必要 ACT：活性化凝固時間 通常１２０～１５０でコントロール このようにヘパリンの 初回投与量でACTを120～150まで延長させ、持続投与量でそれを維持する 全量で２０ｍｌになるように希釈 当院でのヘパリンの使用方法 初回投与量　：　６ｍｌ 持続投与量　：　３ｍｌ / ｈｒ 同じ５ｍｌの使用でも意味が違う！ ヘパリン５mlを２０mlで希釈して使用 ヘパリン３mlを２０mlで希釈し 開始時にワンショットで２ml追加して使用 問題 　全量で20mlになるように、 　ヘパリン4000単位を希釈して 　使用している患者様の 　初回投与量と持続投与量（/hr)は 　それぞれ何単位になりますか？ 　 また、先ほどの例では それぞれ何単位になりますか？ 【ヒント】 シリンジ１ml当たりに 　　　　　ヘパリンが何単位あるかを考える ヘパリンの問題点 　 脂質代謝異常→不整脈?高脂血症 骨脱灰作用→骨粗鬆症?腎性骨異栄養症 血小板活性化→残血?不均衡症候群 【抗凝固に関するもの】 【抗凝固作用以外のもの】 凝固時間の延長による出血の憎悪 ATⅢ欠乏症には作用が不十分 陰性荷電のため陽性荷電膜に吸着される HIT 　 （ヘパリン起因性血小板減少症） 発症　：ヘパリン投与5～14日後に発症 機序　：ヘパリン依存性抗体の出現 合併症：動静脈血栓（心?脳?四肢?肺） 頻度　：０．５～５％ 経過　：ヘパリンの中止で速やかに回復 HITは重大な血栓合併症を発症する 危険が高いため、血小板減少が見られた時はHITを疑う！ ②低分子ヘパリン ?ヘパリンを分画して得られた 　　分子量4000～8000の低分子部分から構成 当院では現在「ミニヘパ」を使用 ?ヘパリン同様にATⅢを介して抗凝固作　用を発揮するが、Ⅱaにはほとんど阻害　作用がなく、Ⅹaに対して強い阻害作用　を持つ 抗Ⅱa作用 → 凝固時間の延長 抗Ⅹa作用 → 体外循環時の凝血抑制 体外循環路の抗凝固作用を強く保ちつつ、凝固時間の延長は軽度に抑える事ができる そのため 軽度の出血傾向のある症例でも使用可能 そのため 開始時のワンショットのみで使用可能 ?半減期がヘパリンの約２倍 ?脂肪分解?骨脱灰作用?血小板活性化 　作用全てにおいてヘパリンより軽度で　ある ?適切な投与量のモニタが容易でない 【ACTが当てにならない】 通常投与量 ＝ 7～13 / Kg体重×透析時間 　 ?低分子ヘパリンが作用する因子は？ ?ACTは何をみているのか？ どうしてACTが当てにならないの？ →Ⅱa因子はトロンビン →トロンビン時間（凝固時間の延長） →活性化凝固時間 モニタには活性化Ⅹa因子を用いた凝固時間の測定が報告されている ?開始時に２５００単位（５ml）を単回投与 当院でのミニヘパの使用方法 より安全に使用するためには へパリン同様全量20mlになるように希釈して持続投与する ?投与部位はVチャンバー手前 ダイアライザを通過するときに透析される恐れがある ③メシル酸ナファモスタット 当院では現在「ナファタット」を使用 ?分子量約５００の蛋白分解酵素阻害薬 半減期が約８分 抗凝固作用が体外循環路のみに限局 出血性病変がある患者様にも使用可能 ?血小板への抑制作用 ?まれにアレル