段金菊主任讲.docVIP

主要内容 细菌耐药现状及治疗对策 标本的正确采集 特殊用抗菌药物 围手术期抗菌药物的使用 抗菌药物的PK/PD理论及临床应用 细菌耐药现状及治疗对策 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌和克雷伯菌属的主要耐药机制 产生超广谱β内酰胺酶（ESBL）。 一旦产生ESBL，即对所有的青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药， 但对碳青霉稀类、β内酰胺/酶抑制剂复合类抗菌药物和头霉素类敏感。 ESBL的耐药特点 水解青霉素，一代、二代和三代头孢菌及单酰胺类（氨曲南）药物，产生ESBL的细菌对上述抗菌药物耐药。 对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物往往也同时具有耐药性 四代头孢 ? ESBL敏感报告 临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产ESBL，如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和碳青霉烯类按实际报告。 以下情况提示产ESBLs菌感染 肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌 对一个或多个三代头孢敏感性下降 常伴有氨基糖苷、喹诺酮多重耐药 三代头孢用药史 对头孢呋新耐药 对碳青霉烯敏感 头霉素、部分酶抑制剂有效 三、四代头孢临床治疗效果不好 ESBL菌株的治疗原则 1、当怀疑产ESBL时，不管体外敏感与 否，应避免使用青霉素类、头孢菌素。 2、第四代头孢菌素仍未能解决ESBL的 问题，原则上，用它们治疗产ESBL 菌株是不安全的。 3、可以用头霉菌素、碳青霉烯类、(-内 酰胺酶抑制剂复方制剂。 肠杆菌属 是肠杆菌科中最常见的环境菌群，医院感染的重要病原菌。在临床微生物室检出率最高的是阴沟肠杆菌和产气肠杆菌，可引起泌尿道感染、呼吸道感染、伤口感染以及败血症。 肠杆菌属细菌常产生AmpC酶，尤以阴沟肠杆菌最为突出。是导致革兰阴性菌对青霉素类、1～3代头孢菌素、单环β-内酰胺类、头霉素类及含酶抑制剂的复合制剂耐药的重要原因。 近年发现已有质粒介导的AmpC酶出现，主要影响大肠和肺炎克雷伯菌。 AmpC 治疗原则 避免用： 青霉素、1-3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、 β-内酰胺/酶抑制剂 可以用： 碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP） 第4代头孢菌素 结论 对于肠杆菌科的细菌碳青霉烯类抗菌药物是最敏感的 非发酵革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌的耐药性 耐药机制 外膜通透性降低 产生灭活酶或钝化酶 主动外排系统将抗菌药物泵出胞外 生物膜以及整合子 本菌对氨苄西林、安美汀、四环素、优力新、一、二代头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺胺等天然耐药 各种抗菌药物治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中都可能发生耐药。 如果是PDR-PA 避开细菌的耐药机制： 氨曲南能逃离金属酶 米喏环素、替加环素能逃离泵出机制 亚胺培南R，美罗培南能逃离oprD缺失，可能有活性 美罗培南R， 亚胺培南能逃离泵出机制，可能有活性 老药新用：粘菌素、多粘菌素对PDR-PA有效 鲍曼不动杆菌的耐药特点及用药对策 鲍曼不动杆菌近年来已成为临床主要病原菌(排序第4位) 包括头孢他啶在内的第三代头孢菌素敏感率很低，不适应用于治疗此类菌的感染,除非有满意的药敏结果 耐药率低于50%的抗菌药物有阿米卡星和头孢哌酮/舒巴坦钠等,可作为临床选用药物 亚胺培南仍高度敏感,可作为严重感染的主要治疗药物 碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌还剩下什么药？ 粘菌素或多粘菌素B 舒巴坦 替加环素、米诺环素、多西环素 含舒巴坦制剂+美满霉素 嗜麦芽窄食单孢菌 磺胺/四环素 + 头孢哌酮/舒巴坦、 头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、喹诺酮类 MSSA：Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 MRSA：Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSE：Methicillin resistant Staphylococcus Epidermidis 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MRSCoN：Methicillin Resistant Staphylococcus Coagulation Negative 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 *耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE、MRSCON）的含义： 对所有b-内酰胺类(青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类)抗生素耐药 对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类也耐药 万古霉素和替考拉宁极少耐药 导致院内MRSA感染升高的危险因素 既往使用过抗生素，特别是： 氟喹诺