计划生育技术服务医疗文书规范介绍.doc

第一章 计划生育技术服务医疗文书的书写及管理 计划生育技术服务医疗文书是所有技术服务和护理文件等的总称，包括服务过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它是计划生育技术服务工作重要的科技资料和文书档案。完整、系统、准确的技术服务文书不仅是服务对象生殖健康状况及其演变过程的客观反映和原始记录，也是向育龄群众提供生殖保健服务，指导落实避孕措施，实行计划生育的重要依据，更是计划生育科学研究珍贵的参考资料；同时，是处理技术服务纠纷、节育手术并发症和医疗事故以及维权的重要法律依据。文书的质量，能直接反映技术人员的业务素质、服务质量和技术服务机构的管理水平。因此，计划生育技术服务（医疗）文书记录和管理是计划生育技术服务工作重要的组成部分，各级计划生育技术服务人员都要尽职尽责、正确书写、按规定管理。 第一节 计划生育技术服务（医疗）文书的书写 1、技术服务（医疗）文书书写的一般要求： (1)住服务站记录一律用蓝黑或炭素墨水书写，门（急）诊文书和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。　 实习医务人员、试用期医务人员书写的文书，应当经过在本机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写文书。 (2）记录应当客观、真实、准确、规范、及时、完整。文字工整，字迹清晰，表述准确