精神分裂症病例介绍.docVIP

精神分裂症病例分析 病历包括：体温检查表，长期医嘱单，临时医嘱单，病史记录，病人入院评估表，护理记录 单， 精神科宣教， 健康指导表， 入院须知， 精神疾病患者住院知情同意书， 体检检查记录表。 病史记录 第一次－第三次住院病史摘要 ?患者 73 年无明显原因精神异常，当时主要猜疑有人在陷害他，吵闹不安，工作不能胜任。 当时由单位及家属陪同到医院就诊， 诊断精神分裂症， 给予氯丙嗪奋反静等治疗后， 缓解后 出院， 先后于 74 － 76 年期间在总院三次住院， 均诊断精神分裂症， 给予氯丙嗪奋反静治疗， 好转出院， 85 年病情加重，表现为耳闻人语，夜眠差，自言自语，行为紊乱，猜疑，冲动 打人，故于 85.9 － 86.4 第五次住本院，诊断精神分裂症，给予氯丙嗪氯氮平治疗后出院。 94.9.18 － 01.10.8 ， 02.6.21 － 03.1.6 住院，诊断精神分裂症，显著缓解后出院。 第四次住院病史（本次 出院后开始能坚持服药， 病情稳定，生活能自理，08年9月病情出现反复， 表现：耳闻人语，说有人害他，乱说乱跑，自己写信到公安，告知 罪行等。近一月来病情加重表现，易激惹，企图凶杀，有人害他，要自己自杀，把刀乱舞， 影响社区安全，夜眠差等，劝说无效，来医院要求住院治疗。 ?本次发病以来，舞消极自杀行为，由冲动、外出行为，进食尚可，夜眠差，个人生活 尚能自理，大小便正常。 ?过去史： 07年发慢支，痔疮病史，目前无治疗，情绪稳定，未发现器质性疾病，无 感染，抽搐，脑外伤，骨折史，无传染病史，有过敏史（青霉素），无输血史，预防接种不祥。 ?个人史： ?1、生长发育：排行老五，足月顺产，体健，发育正常 ?2、学习工作情况：适龄上学，学习成绩尚可， 65年初中毕业，毕业后在上海电机厂读校，68年毕业留单位工作，能胜任，自73年患病后就未上班，00年12月30日正式退休手续。 3、恋爱婚姻史：无恋爱，婚姻史。?4、病前性格及不良嗜好，个性内向，倔犟，不合群，有吸烟嗜好。 家族史：1、家族成员姓名、性别、年龄、工作状态、疾病 2、二系三代精神发作史 ?否认二系三代有精神病疾病史 体格检查神清 ?心肺（一） ?BP120/180MMG? ?辅助检查 ?正在进行中 ?一般情况 意识，清?2定向：对时间，地点，人物，定向力强 （现在是甚么地方？）“精神病医院”（现在几月几日？）“2.6” （我是干什么的？）“医生” ?3、仪表：欠整 ?4、接触：欠合作 ?5、注意力：欠集中?感知 1、错觉：未引出（这是甚么？）“钢笔”（对）（这是甚么？）“听诊器”（对） 2、幻觉：存在言语性幻听 ? （没有人的时候有人和你讲话吗？） “有的” ?（什么人？） “确有” ?（男的女的？） “不清楚” ?（讲的甚么？） “要害我，你也是来的” 3、感知综合障碍：未发现躯体和时间问题 ?思维 1、思维联想障碍（你知道为什么住院？）“病发了” （为什么会这样？）“不知道” ?（这样住院几次）“四次” 2、思维逻辑障碍：未发现（谁送过来的）“家人”（知道为什么？） “不知道” （在家干什么？） “作作家务，也没啥” ?3、思维内容障碍：存在被害妄想，夸大妄想 ? （有人害你） “是的，? （家里有人害你吗？） “有的，饭里放毒” ?（你怎么发现的） “我吃上去感觉不适” ?（你多大了） “你看看” ?4、思维属性障碍：未引出 ?（自己不讲你的事，别人会知道吗？） “不会的” （别人的想法你知道吗？） “不会的” （有人跟踪你吗？） “没有” ? ?情感： 1、根据病人的姿态、动作、言语、面部表情等外在表现，表情平淡，情感反应不协 调。 2、通过病人诉求和面部表情，了解病人的内心体验，自我感觉状态。1、缺乏内心体验，情感与思维、行为、环境之间不相协调 “”他当我监护人，我不行，你这个有目的的 ?（他对你怎么样？） “蛮好的” ?（你自己有甚么想法） “一分钟把我放出来，不然，我会把你一家害得，你看看“ ? 意志要求： ?1、意志本能活动，意志要求减退，本能活动未见明显增强 （有甚么要求？）“没啥，早点放我出来” ?（自己今后有甚么打算） “没有，我会这样” ?2、言语行为：未见怪异行为，易激惹 ?智能 ? 记忆：可（几次住院）4次”（哪年出生）49年” ?2、计算：可（100－7＝？）“93” ?（93－7＝？）“86” 3、常识：可 ? （一年几个季节？） “四个季节” 4．判断：可 ? （一斤铁和一斤棉花，哪个重？）“一样的” 5、抽象和理解概括能力 ?（说几个一打头的成语） “一帆风顺” （胸有成竹是甚么意思？） “心里明白好成书” ? 脑力 ? （你有精神病嘛？） “没有” ?护理记录单? 略 根据 CCMD-3 精神分裂症诊断标准： 一、病状