呼吸药历2介绍.docVIP

教 学 药 历 首 页 建立日期： 2013年11月17日 建立人： 姓名 刘和强 性别 男 出生日期 1952 年03月11日 住院号 0964790 入院时间：2013年11月12日 出院时间：2013年11月21日 籍贯：漠河县 民族：汉族 工作单位：无 联系方式 身高(cm) 170 体重(kg) 75 体重指数 26.0kg/m2 血型 O型 血压(mmHg) 128/80 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟30余年，20支/天，饮酒史30余年，每日少量，否认药物依赖史 既往病史：既往体健 既往用药史：否认既往用药史 家族史：否认家族传染性及遗传性疾病史 过敏史：否认药物、食物等过敏史 药物不良反应及处置史：否认药物不良反应史 入院诊断：COPD 合并感染 出院诊断：COPD 合并感染 临床诊断要点： 1.男患，61岁，既往吸烟史30余年，20支/日 2.以“咳嗽咳痰伴气短2余年，加重半月”入院 3.查体：体温：36.5℃，脉搏：85次/分，血压：128/80mmHg,一般状态欠佳，神清语明，步入病室，查体合作，口唇发绀，胸廓对称，叩诊清音，双肺听诊呼吸音弱，可闻及干、湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。 4.辅助检查：肺CT示肺气肿，肺大泡 治疗原则： 1.完善相关辅助检查 2.抗炎、解痉治疗 3.对症支持治疗 主要治疗药物： 5%葡萄糖注射液250ml+多索茶碱（安塞玛针）0.3g qd ivgtt （2013.11.12-2014.11.20） 0.9%氯化钠注射液100ml+氨溴索（沐舒坦针）45mg qd ivgtt （2013.11.12-2014.11.20） 0.9%NaCl 100ml+穿心莲内酯磺化物（喜炎平）12ml qd ivgtt （2013.11.12-2014.11.20） 0.9%NaCl 100ml+先锋利胺2.0 bid ivgtt （2013.11.12-2014.11.20） 5%葡萄糖注射液250ml+舒血宁 20mg qd ivgtt （2013.11.12-2014.11.20） 复方甲氧那明胶囊 乙酰半胱氨酸 2013.11.12 首次病程记录 主 诉： 咳嗽咳痰伴气度2年余，加重半个月 现病史：该患者于2余年前出现咳嗽咳痰症状，痰呈白色泡沫状，量少，偶有活动后气短，近半个月，无明显诱因出现气短症状加重，稍有活动即可出现，可平卧，无夜间憋醒，伴咳嗽，程度较轻，有痰不易咳出，无胸痛，无发热，无咯血及痰中带血，无恶心呕吐等症状，为求系统诊治来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科。病程中患者饮食睡眠欠佳，二便正常。 查 体：体温：36.5℃，脉搏：85次/分，血压：128/80mmHg,一般状态欠佳，神清语明，步入病室，查体合作，口唇发绀，胸廓对称，叩诊清音，双肺听诊呼吸音弱，可闻及干、湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。 辅助检查：1.血常规、尿常规：单核细胞百分比9.0%↑ 2.凝血象：正常 3.血糖、肝功、肾功：正常。 4.痰涂片：查获革兰阳性双球菌 5.痰培养 真菌全项：阴性 6..支原体抗体：阴性 7.肺CT示肺气肿，肺大泡 临床初步诊断：慢性阻塞性肺疾病合并感染 用药方案： 1. 5%葡萄糖注射液250ml+多索茶碱（安塞玛针）0.3g qd ivgtt 2. 0.9%氯化钠注射液100ml+氨溴索（沐舒坦针）45mg qd ivgtt 3. 0.9%NaCl 100ml+穿心莲内酯磺化物（喜炎平）12ml qd ivgtt 4. 0.9%NaCl 100ml+先锋利胺2.0 bid ivgtt 5. 5%葡萄糖注射液250ml+舒血宁 20mg qd ivgtt 6. 复方甲氧那明胶囊 7. 乙酰半胱氨酸茶碱类药物个体差异较大，多索茶碱剂量亦要视个体病情变化选择最佳剂量和用药方法。并监测血药浓度。本品不得与其他黄嘌呤类药物同时服用，建议不要同时饮用含咖啡因的饮料或食品。静脉滴注速度不宜过快，一般应在45分钟以上。 2013.11.13 主诉：咳嗽咳痰，症状有所缓解 查体：脉搏：68次/