医疗机构配置乙类大型医用设备介绍.doc

医疗机构配置乙类大型医用设备申 请 报 告 　　申请单位：　　设备名称：　　填报日期： 　　山西省卫生厅编印 申请材料编制说明 乙类大型医用设备配置申请表 医院名称： 医院等级：级等 医院地址： 邮政编码： 机构类别： 经济类型： 在职职工总数： 卫技人员数： 法定代表人： 联系电话： 设备科负责人： 联系电话： 所在地区人口：（万人） 二、申请机构运营情况(近三年) 20 年 20 年 20 年 备注 年门急诊人次（人） 出院人数（人） 年住院手术例数（人次） 门诊手术例数（人次） 编制床位（张） 实际开放床位（张） 年住院床日（床日） 病床使用率%） 年业务收入（万元） 百元固定资产医疗收入（元） 资产负债率（%） 专用基金（万元） 年门急诊人次（人） 出院人数（人） 年住院手术例数（人次） 门诊手术例数（人次） 编制床位（张） 实际开放床位（张） 年住院床日（床日） 病床使用率%） 年业务收入（万元） 1．装备设备名称：　　　　　 型号：　　　　　生产厂商：　　主要性能：2．设备购置价格：　　　　　 （万元