郜小兰大叶性肺炎病历重点分析.docVIP

科别：内科 住院号：1202 入院志 姓名 籍 贯： 性别： 住 址：杏园乡人民镇府 年龄： 入院日期：记录日期 民族： 陈 述 者： 婚姻 可靠程度: 可靠 主 诉：热、咳嗽，咳痰三天。 现病史：患者于受凉后，感全身不适。次日突起畏冷半小时后，继而热达C，伴咳嗽，吐少量黄稠痰。热持续二天不退，于昨日起，痰量增多。病后在保健室看病，疑为“感冒”，服白色药片 药名不详 数片无效，起病来自觉全身胀痛，有头痛。口渴，微汗。食欲明显减退，不能坚持劳动。尿少色黄，大便秘结。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病病史，无重大外伤及手术史，无输血史。否认药物及食物过敏史。无长期服药史，预防接种史随当地进行。 个人史：生于、成长于原籍，否认疫区居住史，无毒物接触史。无重大精神创伤史。否认不良嗜好。25岁结婚，爱人身体健康。 家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。 体 格 检 查 T 38°C P 77次/分， R 次/分 BP 112/74mmHg 患者青年，一般情况良好，发育正常，营养中等，神志清，精神可，面颊微红痛苦貌，主动体位，查体较合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。耳、鼻、口无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，无摩擦感，无压痛右肩胛下区呈浊音，余肺为清音 右肩胛下区呈支气管呼吸音、该区语音传导增强，并有散在中等湿性啰音，其余肺野为肺泡呼吸音，语音传导正常，无啰音，亦无摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。。肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动良好。角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征等阴性。辅助检查 初步诊断： 支气管肺炎 李振忠 第3页 姓名：郜小兰 住院号：1187 姓名：王凤琴 住院号：1202 首次病程记录 2011-11-23 10am 患者王凤琴，女，26岁，汉族 ，甘肃定西籍，系定西市安定区杏园乡镇府干部，主因“发热、咳嗽，咳痰三天患者于受凉后，感全身不适。次日突起畏冷半小时后，继而热达C，伴咳嗽，吐少量黄稠痰。热持续二天不退，于昨日起，痰量增多。病后在保健室看病，疑为“感冒”，服白色药片 药名不详 数片无效，起病来自觉全身胀痛，有头痛。口渴，微汗。食欲明显减退，不能坚持劳动。尿少色黄，大便秘结。 入院查体; T 38°C P 77次/分， R 次/分 BP 112/74mmHg 患者青年，一般情况良好，发育正常，营养中等，神志清，精神可，面颊微红痛苦貌，主动体位，查体较合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。耳、鼻、口无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，无摩擦感，无压痛右肩胛下区呈浊音，余肺为清音 右肩胛下区呈支气管呼吸音、该区语音传导增强，并有散在中等湿性啰音，其余肺野为肺泡呼吸音，语音传导正常，无啰音，亦无摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。。肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动良好。角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征等阴性。辅助检查高热、咳嗽，咳痰三天呼吸增快、30次/分，右下胸呼吸运动度稍减弱右肩胛下区呈支气管呼吸音、该区语音传导增强，并有散在中等湿性啰音右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。胸部X线，可明确诊断。