乳腺癌调查表创新.docVIP

保密 编号：□□□□ 病例/对照 □ 妇女健康状况调查表 您好，我们现进行妇女健康状况的调查研究。我们特 邀请您参加该项目，了解您生育情况及健康状况。您提供 的信息我们将严格保密。希望您协助完成这份调查。并祝 您身体健康！ 调查员姓名：____________ □ 调查日期：______ 月 ______日______ 年 □□□□□□□□ 开始时间： 上午 ____：____ □□□□ 下午 ____：____ 第一部分：背景材料(A) 右侧的“”不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。 仅用于编码 A1.您的出生日期？(用公历计) _____年___月___日 A1□□□□ □ □□ A2.您的文化程度是什么？ A2□ 1=未受过正规教育 2＝小学 3＝初中 4＝高中、中专、技校、职校 5＝大专 6＝大学及大学以上 9＝不详 A3.您目前的婚姻状况？ A3□ 1＝未婚（跳至A6） 2＝在婚或同居(=6个月) 3＝丧偶 4＝离婚 5＝分居 A4. 去年，包括您在内，您全家共有____口人? （指吃住在一起或具有共同经济来源） A4□□ A5. 去年，您全家全年的总收入(包括各种来源)是多少? ______元 A5 A6. 五年前，您全家全年的总收入(包括各种来源)是多少? ______元 A6 A7. 您的头发/皮肤属于哪种类型？ A7□ 1=油性 2=非油性 9=不详 A8. 您的性格属于哪种类型？ A8□ 1=外向 2=内向 3=中间性格 9=不详 A9. 您家500米之内是否有农药厂或其它有污染源的工厂？ A9□ 1=是 2=否 9=不详 A10. 如有您居住在那儿共多少年？ ______年 A10□□ 第二部分：月经史和妊娠史(B) 右侧的□不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。 仅用于编码 B1.您第一次来月经时实足年龄？ ______岁 B1 □□ 从未有=00 B2 您月经是否规则？ 1=是 2=否 B2 □ B3.您现在是否已经停经了? B3 □ *1=是 2=否 * (如果是）您最后一次月经是哪年哪月？_____年