乳核中医教学查房创新.doc

乳核（乳腺纤维腺瘤)查房教案 查房题目；乳核中医护理查房 查房对象： 查房目标： 1. 查护理分级落实情况 2.检查指导护理措施和健康教育落实情况 3.修订护理方案，解决专科护理难点，促进病人早日康复。 4.了解病人对护理工作的要求及意见，提高护理质量 重点分析内容: 1. 护理评估内容、技能。 2.病人的临床表现及术术前术后护理落实情况。 3.病人术前术后的注意事项，健康指导内容。 拟题的问题: 1.乳核手术前后相关护理问题与措施。 2.乳核的有关知识 3.如何做好术后患肢功能锻炼和心理护理指导? 4.出院指导 小结： 通过此次护理查房，我们复习了乳核的临床表现，中医分型，完善了对乳核的护理诊断和措施，分析了乳核术前术后的注意事项，大家对这次查房做了很好的准备，特备是对该病人的心里问题分析的很详细，在指导病人进行自查及患侧上肢功能锻炼等方面演示的很清楚，希望此次查房我们能够更好的掌握乳核术前术后发的护理要点，要重视类似病人的护理，从而能更好的应用于临床，更好为病人分忧解愁，查房到此为止，谢谢老师的指导。 疾病查房 日期2012-10-30 查房形式 个案查房 主查人 邹敏娟 指导老师 罗娴 病人姓名 蔡雪玲 住院号1039820 参加人员 附：疾病查房 乳核中医护理查房 本次我们对44床病人进行护理查房 查房者：“蔡女士”您好，今天我们对您进行护理查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长，大约20分钟左右，谢谢您的配合。查房期间，如果您有任何不适，请您及时告诉我们。 查房者：简绍病人病史情况 44床，蔡雪玲，女性，36岁，已婚，汉族。患者于2012年10月29日因“发现左乳肿块2周”入院，门诊拟乳核收住我科。患者于2周前体检发现左乳有一肿块，不伴疼痛，无发热，无胸闷，乏促，无恶心呕吐，无头晕乏力，遂来我院门诊求治。予以双乳B超检查提示“双乳腺增生，左乳低回声块”，今来我院门诊求治，拟“左乳肿块”收住我科进一步治疗。首测：T36.5℃，P:70次/分，R:20次/分，BP:124/78mmHg,入院时神智清，精神可，双瞳等大等圆，对光反射好，皮肤巩膜无黄染，唇无紫绀，双乳对称，乳头内陷及溢液，左乳外上限触及1.1×0.8cm肿块，质韧，表面滑，边界欠清，可推动，压痛(－－” 三、30/10 低效性呼吸形态 与术后创口疼痛、麻醉、胸带包扎有关 预期目标：患者呼吸平稳，生命体征平稳 术毕返回病房，予氧气吸入，去枕平卧6h/ 严密观察生命体征变化，尤其是呼吸频率，节律。 观察患者的神智意识，面色，口唇有无发绀。 听诊双肺呼吸音的变化。 评估疼痛的程度，如疼痛难以忍受，需告知医生。 评价：患者呼吸平稳，生命体征平稳 四、30/10舒适的改变 与手术创伤、麻醉副作用有关 预期目标：患者疼痛减轻，无恶心、呕吐不适。 术后去枕平卧6小时，待生命体征平稳后去舒适体位 如果患者出现恶心呕吐嘱其头偏向一侧，以免呕吐物误吸，必要时按医嘱使用呕吐药。 向患者说明疼痛出现的必要性，评估疼痛的部位,性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。 评价：2010-10-30患者无恶心、呕吐、创口疼痛减轻。 五30/10 自我形象紊乱 与乳房外观改变、肢体功能受限有关 预期目标：患者及家属能适应乳房手术后自身外观的改变。 加强心理护理，做好患者及家属(特别是其丈夫）的思想工作，让家属多关心患者。 鼓励患者，关心患者，告之可以通过锻炼来恢复肢体功能。 评价：2012-10-30患者能够接受现状 查房者：患者还有什么护理诊断吗？ 六 、有废用综合征的危险 与手术影响手臂及关节活动术后患肢活动不当有关 预期目标：患者能够进行功能锻炼，未出现废用综合征。 向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要性及目的，使其能够积极配合。 帮组患者制定患肢功能锻炼计划 术后当天，患肢制动，适当抬高患肢 术后1-2天，握拳，伸指，屈腕活动 术后3-4天，屈肘活动 术后5-7天，患肢做抬上臂活动，避免外展。 术后8天，肩部活动，逐步增加肩部活动范围 术后第10天起，指导患者做上臂的全关节的活动 做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程，应循序渐进。 必要时按医嘱予药物治疗，配合理疗、按摩等、 评价：2010-10-31患者已能上举至头顶 七 便秘 与手术、活动减少有关 预期目标：患者大便正常 鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排泄 指导患者床上运动，按摩腹部 多进食高纤维食物