21-22.流脑和乙脑等疾病监测个案调查表教案分析.docVIP

流脑和乙脑等疾病监测个案调查表 第1部分：以下内容现场调查时填写 病例编号： □□□□□□□□□□□ 报告日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 调查日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 一、基本情况 1.1 患者姓名： （患儿家长姓名： ） 1.2 性别： ①男 ②女 □ 1.3 出生日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.3.1（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） □□□ 1.4工作单位： 联系电话： 1.5患者属于： ⑴本县区 ⑵本市其他县区⑶本省其它地市 ⑷外省 ⑸港澳台 ⑹外籍 □ 1.6 患者职业： □ ⑴幼托儿童 ⑵ 散居儿童 ⑶学生（大中小学）⑷教师 ⑸保育员及保姆 ⑹餐饮食品业 ⑺商业服务 ⑻医务人员 ⑼工人 ⑽民工 ⑾农民 ⑿牧民⒀渔（船）民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务及待业 ⒄其他 ⒅不详 1.7 居住情况：⑴散居 ⑵集体（托幼、学校、工地）⑶不详 □ 1.8户籍：□ ⑴本县区户口 1.8.1 若是户口，居住时间： □ ①＜25天 ②≥25天，3个月 ②3～1个月 ③ ≥1年 发病前25天内外出情况，其外出范围：□ ①到本市其它县 ②本省其它市 ③省(标明) ④⑤无外出史1.9 家庭现住址(详填) ： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号） 二、发病情况 2.1 发病日期：20 年 月 日□□□□/□□/□□ 2.2初诊医疗机构： 初诊日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 2.3本次就诊日期：20 年 月 日□□□□/□□/□□ 2.4 病例报告单位： 2.5 病例报告单位级别：①村级 ②乡级 ③县级 ④市地级 ⑤省级 ⑥其它□ 2.6 是否住院 ①是　 ② □ 2.6.1 住院号： 2.7 住院日期：20 年 月 日□□□□/□□/□□ 2.8入院诊断名称： □ ①乙脑 ②流脑 ③病毒性脑膜脑炎 ④病毒性脑膜炎 ⑤病毒性脑炎 ⑥其他脑膜炎 ⑦脑脊髓膜炎 ⑧结核性脑膜炎 ⑨结核性脑膜脑炎 ⑩化脓性脑膜炎 ?其它脑炎 ?其它诊断(注明) ________________ 2.9入院诊断：①疑似病例②临床诊断病例③实验室确诊病例 ④其□ 2.10 临床诊断日期：20 年 月 日□□□□/□□/□□ 2.11 出院日期：20 年 月 日 □□□□/□□/□□ 2.12出院诊断名称： □ ①乙脑 ②流脑 ③临床诊断细菌性(化脓性)脑膜炎 ④结核(TB)性脑膜炎或脑膜脑炎 ⑤细菌性(化脓性)脑膜炎(其它病原体) ：病原体为 1.流感嗜血杆菌 2.肺炎链球菌 3.其它_________ ⑥病毒性脑炎或脑膜脑炎：其病原体为_______⑦其它诊断 (注明) ____________ 2.13出院诊断：①②临床诊断病例 ③实验室病例 ④定