软组织肉瘤放疗价值重点分析.docVIP

第十一章 软组织肉瘤的放疗 第二节 软组织肉瘤的放疗价值 一 四肢肉瘤的放射治疗：标准治疗模式的建立 1. 治疗标准的建立 未采用辅助放疗手段之前，四肢肉瘤患者治疗往往采用截肢，病人生理和心理伤害较大，局部复发少见，40%患者死于转移转移。自70年代，数个大型临床试验采用局部广泛切除辅以术后放疗，结果显示局部控制与截肢无明显差异，远地转移无增加。自此，局部广切+放疗成为可手术切除四肢肉瘤患者标准治疗模式，但是，放疗的时机、最佳治疗模式及低度恶性肉瘤放疗的意义尚未达成统一意见。下表为目前美国软组织肉瘤治疗规范。 美国软组织肉瘤治疗规范 分期 推荐治疗 Ⅰ 四肢 手术，如切缘近/阳性行术后放疗 Ⅱ-Ⅲ 四肢 手术+术前或术后放疗 Ⅳ 肺转移病灶4个，如原发病灶得到控制，可 考虑手术，否则考虑支持治疗、化疗、姑息行手术切除或三维立体放疗 腹膜后肉瘤 手术±术中放疗（12-15Gy）→术后外照射45-50Gy。或术前同步放化疗→手术→术中放疗补量。 硬纤维瘤 手术 如切缘阳性，加术后放疗（50Gy） 如无法手术，放疗（56-60Gy） 首次证实辅助放疗可改善四肢肉瘤患者功能的随机临床试验由Rosenberg SA教授完成，43例发生于四肢高度恶性肉瘤患者，随机分为截肢组、保肢手术+放疗组（50Gy），保肢手术采用局部广切术，切除肉眼可见肿瘤加数厘米周围正常组织，如肿瘤外假包膜与主要神经血管组织关系密切，则仔细分离并保留这些组织。两组术后均行辅助化疗，方案为CAM（CTX/ADM/MTX）。保肢组有4例患者术后复发，但是，两组无病存活率和总体生存率无明显差异；尤其重要的是术后切缘状态与局部复发并无明确相关性，提示术后放疗的重要性，但是，术后放疗不能完全取代不完整手术，广切术并且有足够的手术切缘仍是非常关键的，因为术后切缘阳性的患者尽管给予术后放疗，局部复发率仍较高。 1998年Rosenberg等人研究结果进一步肯定保肢术加术后放疗的价值。该研究将发生于四肢的软组织肉瘤患者随机分为保肢术后加或不加放疗两组，所有患者均接受辅助化疗。放疗组局控率100%，无复发；而未放组局部失败率22%。其中26例低度恶性者，放疗组中复发率为4.6%，未放组为31.4%。提示术后放疗不仅对高度恶性有益，对低度恶性者也有价值。无论高度恶性肉瘤还是低度恶性者，接受术后放疗后二者长期生存率无明显差异。可见保肢手术加术后放疗可达到截肢手术的疗效，保肢术后辅助放疗可明显降低局部复发率，成为标准治疗模式，但是放疗并未提高总体生存率。 总的看来，软组织肉瘤对放疗不敏感，由于这类肿瘤只有假包膜，不能真正起到限制肿瘤向周围侵润的功能, 在假包膜外的正常组织中可能有微小瘤灶的转移，单纯肿瘤切除后局部复发率高达40-78%，即使行局部广泛切除术术后复发率仍高达20-40%。而手术又不能无限制扩大，必须保留足够的正常组织以保证基本的功能，否则只能考虑截肢术，截肢本身虽是复发率最低的术式，但是，对患者的生理和心理的影响却是最大的。近年四肢软组织肉瘤治疗发生了明显的变化，已从单一的手术治疗转变为手术和放疗联合治疗的模式。综合治疗的优点在于手术可将肉眼可见的肿瘤清除掉，而肿瘤周围潜在的亚临床病灶如手术完全清除则创伤太大，而60Gy左右中等剂量放疗可控制显微病灶而避免因扩大手术所造成的残疾，也可避免单一放疗超高剂量所带来的严重放疗并发症，达到既可控制肿瘤又可保留良好肢体功能的目的。近年国内外各研究报道手术与放疗综合治疗的5年局部复发率在7-28%，5年生存率在60-77%，大于90%患者保留了良好的肢体功能。 明确术后放疗的适应症可以避免过度放疗，根据1991年Karakousis和1992年Geer等人研究结果目前NCCN指南推荐四肢肉瘤高度恶性、低度恶性中瘤体大于5厘米、切缘近或阳性者行术后放疗。美国Yang等人报道一组随机研究，入组条件为手术切缘阴性或有微小残留的患者，术后放疗剂量63Gy，中位随访期为10年，高度恶性者单独手术组术后局部控制率为78%，术后放疗组为100%；低度恶性者分别为65%和95%，术后放疗组与单纯手术组的总体生存质量无显著差异。上海钱永章等人报道100例软组织肉瘤患者5年局部复发率为6%，生存率为59.6%。易俊林等报告肢体软组织肉瘤患者局部切除组5年复发率为96.5%，扩大切除组为70.6%，术后放疗组为31.6%，有显著性差异；手术组5和10年生存率分别为65.3%和43.1%，手术和放疗综合治疗组分别为62.3%和44.5%，统计学无明显差异。 在一些研究中，年龄也对局部复发率有影响。1992年Geer等人报告一组回顾性研究结果显示年龄大于50岁是局部复发的独立预测因素因子。1993年LeVay等人一