4.14.3.1执行《处方管理办法》,开展处方点评,促进合理用药.docVIP

以人为本 诚信务实 团结奉献 开拓创新 特克斯县人民医院 等级医院评审资料 第四章 医疗质量管理与持续改进 （十四）药事质量管理与持续改进 4.14. 3 执行《处方管理办法》，开展处方点评，建立药物使用评价体系 开展处方点评，建立药物使用评价体系 编号 评审内容 责任科室 4.14.3.1 执行《处方管理办法》，开展处方点评，建立药物使用评价体系 药剂科 备 查 资 料： . 1、特克斯县人民医院处方点评管理办法 2、处方点评实施细则 备 查 资 料 1、特克斯县人民医院处方点评管理办法 一、组织领导 医院处方点评工作是在院长领导下、依托“药事管理与药物治疗学委员会”和“医疗质量管理委员会”具体领导，由医务部、药剂科共同组织实施。 （一）成立医院处方点评专家组 在药事管理与药物治疗学委员会组织下成立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询与指导。 组 长：鲁峥 院长 成 员： 张振华 杜红星 秦社庭 方婷 小阿衣努 吴业兴 赵林雯 郭惠民 （二）成立处方点评工作小组 药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。处方点评工作小组成员应当具备以下条件： 1、具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识； 2、具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力； 3、熟悉相关的药事法律法规； 4、具有中级以上药学专业技术职务任职资格。 二、处方点评方法、内容及标准 （一）点评处方的抽样方法和抽样率 1、抽样方法：处方点评工作小组每月随机抽取200张门诊以及急诊处方、30份出院病历，进行点评。 2、抽样率：门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不少于100张；且每月点评出院病历绝对数不少于30份。 （二）点评内容 1、门急诊处方：按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，对抽查处方的书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。点评结果填写《处方点评工作表》。 2、病区用药医嘱：以患者出院病历或者在院病例为依据，对用药医嘱实施综合点评， 3、专项处方点评 根据医院临床药物合理应用的现状和存在的问题，每年进行1-2次特定药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药）使用情况进行点评。 （三）评价标准 卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书等。 （四）点评结果 1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 2、不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 三、处方点评结果处置程序与质量持续改进 （一）药剂科会同医务部对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核，并提出质量改进建议，由药剂科负责向医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会报告。 （二）医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会根据药剂科提交的质量持续改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。医务部负责将改进措施及时通知到个人及其所在的科室并监督其落实。 （三）医务部负责每月公布处方点评结果，通报不合理处方，对不合理用药及时采取反馈、干预、改进及超常预警措施。 四、监督管理 （一）医院对一个考核周期内（一年）五次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。 （二）对连续开具超常处方三次以上且无正当理由的医师，提出警告并限制其处方权；限制其处方权后，仍连续两次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。 （三）未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的药师，医院对其批评教育、离岗培训。 （四）处方点评结果作为重要指标纳入医院医疗质量考核体系、医师定期考核体系，并与科室、医务人员年度考核和评优选先挂钩。 2、处方点评实施细则 一、 为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律、法规、规章，制定本细则。 二、 处方（包括门急诊处方、病房（区）用药医嘱单）点评是处方调配后的药物应用评价，是指根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。 三 、处方点评工作的实施方法及流程 1.门急诊处方点评： 调出每月中旬某一天的门诊