内蒙古自治区病历质量评估标准讲义.doc

内蒙古自治区蒙古自治区住院病历书写质量评估标准（试行） 病案首页10分 缺陷内容 扣分标准 医疗信息未填写 单项否决 传染病漏报 单项否决 血型书写错误 单项否决 主要诊断选择错误 3 无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字 2 医院感染未填 2 药物过敏未填写 2 非标准化书写 1/项 入院记录20分 无入院记录 单项否决 由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录 单项否决 入院记录未在24小时内完成 单项否决 无主诉 2 无现病史 3 主诉与现病史不符 2 现病史描述有缺陷 3 无既往史/家族史/个人史 1/项 无体格检查 4 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3 无专科检查 3 专科查体记录有缺陷 2 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 2 非标准化书写 1/项 病程记录50分 首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决 首次病程未在患者入院后8小时内完成 单项否决 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 单项否决 医师未在交接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录 单项否决 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 单项否决 对危重症者不按规定记录病程 单项否决 疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录 单项否决 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 单项否决 无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假体） 单项否决 特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字 单项否决 中等以上手术无术前讨论记录 单项否决 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 单项否决 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字 单项否决 无麻醉记录 单项否决 无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字 单项否决 手术记录未在术后24小时内完成 单项否决 无手术记录 单项否决 无死亡抢救记录 单项否决 抢救记录未在抢救后6小时内完成 单项否决 病程记录 缺陷内容 扣分标准 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 单项否决 操作无记录 5 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 5 无术前小结记录 5 无手术前术者查看病人的病程记录 5 无麻醉医师查看病人的病程记录 5 手术记录内容有明显缺陷 3 治疗检查不当 3 无术后首次病程记录 5 无阶段小结 3 无会诊记录单 2 病情变化时无分析，判断，处理及结果 3 异常检查无分析，判断，处理的记录 2 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 2 重要治疗未做记录或记录有缺陷 2 无上级医师常规查房记录 3 无术后麻醉医师查看病人记录 3 术后二天内无上级医师或术者查房记录 3 术后三天内无连续病程记录 3 缺出院前一天记录 2 缺出院前上级医师同意出院的记录 2 非标准化书写 1/项 出院记录10分 缺出院（死亡）记录 单项否决 未按时完成出院（死亡）记录 单项否决 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误 单项否决 出院记录无主要诊疗过程记录中内容 4 无治疗效果及病情转归内容 2 无出院医嘱 2 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符 2 死亡记录中死亡原因不明确 2 非标准化书写 1/项 辅助检查及医嘱5分 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 单项否决 医嘱与病情不符 2 缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功 3 检查报告单与医嘱或病程不吻合 2 非标准化书写 1/项 书写基本要求5分 病历中摹仿或替他人签名 单项否决 缺整页病历记录造成病案不完整 单项否决 涂改/仿造/拷贝病历 单项否决 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 2 字迹潦草、不能确认 2 未按规定使用蓝黑墨水书写 2 《内蒙古自治区住院病历书写质量评估标准(试行)》说明 在中华医院管理学会病案管理专业委员会的主持下，通过多个学科的专家 (包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家)的共同探讨，历经多年的实践、协商，编写了《住院病历书写质量 评估标准》(以下简称《评估标准》)。自治区在参考了部分省市的有关材料，并在2004年等级医院评审的基础上做了多次的补充和修改，形成了《内蒙古自治区住院病历书写质量评估标准(试行)》，供各地在病历评估中参考。现将本《评估标准》详细说明如下： 一、《评