全民健康保險自墊醫療費用核退申請書填寫說明-基隆市信義區公所.docVIP

全民健康保險自墊醫療費用核退申請書填寫說明 注意事項： 保險對象請依式填具，並由投保單位向受理單位提出申請。 本申請書請投保單位自行依式印製使用，或向健保局分局索取。 年滿二十歲具行為能力者，應由本人提出申請，不得指定付款人；未滿二十歲者，由法定代理人申請，並附身分證明文件；本人死亡者，由法定繼承人申請，並附身分證明文件及切結書。 若為投保單位代墊醫療費用時，請保險對象以書面切結，指定付款對象為投保單位。 如屬重大傷病者，應附重大傷病證明卡影本乙份。 指定付款地址請確實填明，以利核退款項之寄發。 二、申請要件：保險對象有下列情況之一者，得申請核退保險醫療費用： 未依全民健康保險法(以下簡稱本法)規定投保，而依本法第六十九條之一規定處以罰鍰及暫不予保險給付，於暫不予保險給付期間，在保險醫事服務機構就醫者。 依本法第三十條第三項規定，經暫行拒絕保險給付，於暫行拒絕保險給付間，在保險醫事服機構自墊醫療費用就醫，並已繳清保險費及滯納金者。 未依本法第三十三條及第三十五條規定繳納應自行負擔之費用，經暫行拒絕保險給付，於暫行拒絕保險給付期間，在保險醫事服務機構自墊醫療費用就醫，並已繳清其應自行負擔之費用者。 符合全民健康保險醫療辦法第六條規定，未及於就醫日起七日內向保險醫事服務機構補送保險憑證或免部分付擔證明者 符合全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法(以下簡稱核退辦法)第二條規定，保險對象有左列情形之一者： 本保險施行區域內，因緊急傷病不克前本保險特約醫院、診所就醫，必須於附近非保險醫療機構急救者。 本保險施行區域內，因情況緊急不克前往本保險特約醫院、診所分娩，必須於非保險醫療機構分娩，或延請合格助產士接生者。 本保險施行區域外(包括國外及大陸地區)發生不可預期之傷病或生育，必須於當地合法機構就醫或分娩者。 依本法第三十五條第二項及其施行細則第六十四條第三項規定，每年應自行負擔之住院費用，超過最近一年每人平均國民所得之百分之十者。 受理單位： 合於第二項第一款至第四款申請要件者，請向就診醫院所在地之健保局轄區分局辦理。 合於第二項第五款申請要件者，請向投保單位所在地之健保局轄區分局辦理。 合於第二項第六款申請要件者，請向全年第一次就診醫院所在地之健保局轄區分局辦理。 給付標準：由保險人依本保險醫療費用審查、支付及全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法等有關規定辦理核退。 給付方式：本項費用經核定後，由分局以正本及支票郵寄保險對象法定代理人具領，副本副知投保單位。 中央健康保險局各分局地址及門診、住院費用組電話一覽表： 分局 地址 轄區 聯絡電話 台北分局 台北市公園路十五號之一 台北、宜蘭、基隆、金馬 (○二)二五二三二三八八 北區分局 桃園縣中壢巿中山東路三段五二五號 桃園、新竹、苗栗 (○三)四三八一一一一 中區分局 臺中巿市政北一路66號 台中、彰化、南投 (○四)二二五八三九八八 南區分局 臺南巿富北街九號 雲林、嘉義、台南 (○六)二二四五六七八 高屏分局 高雄巿三民區九如二路一五七號 高雄、屏東、澎湖 (○七)三二三三一二三 東區分局 花蓮市軒轅路三十六號 花蓮、台東 (○三)八三三二一一一  全民健康保險 特殊情況自墊醫療費用 核退申請書 (門診(住院(國內(國外(門診、住院請分開填寫) 受理日期： 申請日期： 受理號碼： 指定受款對象 (本人 (指定受款人： 投保單位代號 投保單位名稱 保險對象 姓 名 保險對象 指定受款 地 址 縣 鄉鎮 村 路 段 街 弄 樓 市 市區 里 街 身分證統一編號 出 生 日 期 年 月 日 電 話 (公)( ) (住)( ) 門、(急)診治療當日 年 月 日 醫 療 院 所 名 稱 住院日期 入 院 日 期 年 月 日 住 址 出 院 日 期 年 月 日 給付類別 (1.職業傷害(2.職業病(3.普通傷害(4.普通疾病 (5.產前檢查(6.自然生產(7.剖腹產(8.重大傷病 住 院 日 期 　　日 申 請 核 退 金 額 百 拾 萬 千 百 拾 元整(請大寫) 自墊費用原因 事故原因：(1.汽車交通事故(肇事者姓名： 汽車牌照： 保險公司： ) (2.非汽車交通事故 (1.未依規定投保，暫不給付期間