INPO人员绩基础理论第5章-前瞻性的思维框架.docVIP

INPO人员绩效基础理论 目 录 第5章 前瞻性的思维框架 ２ 1节 任务展望 ２ 第2节 工作场所状况 ３ 第3节 进行任务展望：SAFER ４ 第4节 工前会 ７ 第5节 进行工前会 ７ 第6节 工前会规模指南 ８ 第7节 工前会的常见缺点 ９ 第8节 工后会 １０ 参考资料 １１ 第5章 前瞻性的思维框架 人们不能可靠地发现造成错误的所有方式，考虑到错误的潜在后果的就更少。人类对于危险估计不足，常常低估错误的后果和发生机率。因此，需要一个逻辑、条理的手段（框架）来指导审核计划的工作，尤其是对于安全具有关键性的活动。如同质疑的态度一样，这种思考（思想）能够帮助人们更加可靠的抵御可能发生错误的情形和缺陷防御（前瞻性的）。前瞻性的思维框架（详述见下文）为个体抵御可能发生错误的情形、潜在后果、和对于所分配的任务的关键步骤或阶段的缺陷防御，提供了一个易于记忆的过程。 第1节 任务展望 任务展望，是一个旨在接触实体电厂设备之前，系统性地发现可能发生错误的情形的思想框架。通过预测可能发生错误的情形与其潜在后果，工人们可以更加准确的确认安全地完成任务的防御措施。与工作模式迭加的任务展望过程，清楚地阐述了其在预测和防止工作场所的积极错误和风险行为方面的功能。一旦形成了思维惯性，这个框架会通过改善自我检查方式的使用、质疑的态度和工作场所中的其它安全工作措施的作用，来减少任务的不确定性。使用者不但可以发现错误陷阱，还可以制定可能的修复方法和应急措施，来防止一旦发生错误就可能发生的事件。 与事件的分析相对比，任务展望试图强调错误先兆、缺陷防御和可能的初始行动之间的联系。如同操作经验，这个框架试图及时向适当人员传达适当信息，以防止可能引起的事件的错误。 第2节 工作场所状况 组织方面的因素为人们在工作场所进行自我表现搭建了舞台。这是人们展现绩效的关联条件——这是一套塑造工人行为的假定条件。这些形成工作场所具体条件的因素——包括工人们本身——塑造了工人的行为。如前所述，没有一成不变的工作。即使是一个工人已经多次做过一项工作且在近期刚刚做过，微小的因素也会使每个任务具有其独有的特性。这是由人类自身固有的局限性造成的。 为了减少事件的发生率，人们必须在对电厂发生影响之前，预料、防止、抓住并修复错误。必须尽可能的避免出现错误。这要通过精确执行预防错误的技术和避免有风险的做法来实施。展望任务、预见可能发生错误的情形，以及回想有关任务以前发生的错误，能够提高对错误的认识和预防具体错误。通过对情景的认识和质疑的态度，可以在出现不利后果前抓住（发现并改正）错误。修复错误包括减轻或减少造成错误后的后果。需彻底考虑到所有导致人类错误管理的途径，尤其是具有重大风险的活动。鉴于我们短期记忆的固有局限性，需要一个结构性的框架来引导此类思考。 情景认识和质疑的态度 大多数事故的发生，都是由于不仅忽略了适当的注意，更是由于忽略了危险的存在。 ——约翰·雷明顿 健康与安全局局长 英国 任务展望的目的. 任务展望的一个主要目的，是增加对情景的认识，尤其是“正在进行的”活动。情景认识是建立在了解关键参数、观察了解系统或设备的状态、工作环境、团队成员和回忆电厂的基础知识之上的，制定和保持电厂状态和任务情景精确思维模式的活动。这种理解引导个人的决定和行动。情景认识取决于领导对其的重视程度，尤其是直接监督主管人员。建立警惕和明察秋毫的作风，尤其是在工前会时这样做，将会提高对情景的认识和人员的质疑态度。同样，提高人员情景认识的措施应当是经常性的鼓励，尤其来自主管人员和经理的鼓励的重点。应当消除，尤其在与团队相关联工作中，对此类行为的处罚或妨碍。 当人们在行动前具有远见时，情景的认识最为有效。远见是一个人在进行一项具体行动前对其行为的意义和性质的理解所付出的关注程度——警惕性。换言之，个人在改变实体电厂的状态前，预见是否存在危险和陷阱。在实体电厂进行工作前或在工作期间，发现或者预见人/机接口上的潜在危险或错误陷阱。人们应当不仅考虑到“我的表现”，也要考虑电厂的运行性能。远见会使人们在接触电厂设备前，通过敏感到哪些应当发生和哪些不应当发生，来大大提高质疑的态度——确保他们正确充分地了解现状。如果某人的注意力仅对给定的行动或措施保持清醒，而不是对整体的电厂或者系统，则这个人只是在无意识地按部就班地执行程序，如同广为人知的“按手册烹饪”一样。通过经常性的提问和对于现有工作状态的及时更新（后挡板或“暂停”），可以鼓励加强对情景的认识。这些措施能够帮助经理和员工提高他们对于整体情景的领悟能力。这主要是组织机构的文化的一个功能。 沉默时间. 留些时间思考！进行独立的任务展望，并与工作团队进行工前会，可以加强对情景的认识。在工前会之前，让人们有一