医疗核心制度(杨国柱)总结.pptVIP

现状: 医院的医疗核心制度不完善; 医务人员尤其医务管理者不熟知医 疗核心制度; 医疗核心制度执行不力。 执行医疗核心制度的现实意义 规范诊疗行为 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现 医疗核心制度的要点解读 首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 急危患者抢救制度 手术分级制度 手术前病例讨论制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 交接班制度 新技术准入制度 临床用血审核制度 讨论记录内容： 时间、地点、主持人、参加人员 明确诊断 手术指征 手术准备情况 手术方案 麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施 术后主要治疗、护理措施 术中用血的选择 围手术期抗菌素选择 记录者签名 3.发生与医疗技术直接相关的严重不良后果; 4.医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患; 5.医疗技术存在伦理缺陷; 6.医疗技术临床应用效果不确切; 7.省级以上卫生行政部门规定的其它情形。 尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。 科室定期总结评价，并报医务科存档。 医务科进行分析、评估。 1.打印病历内容按新版《规范》内容要求。要及时打印，由相应医务人员手写签名。 2.符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。 3.已完成录入打印并签名的病历不得修改。 新版《规范》增加如下内容: 1.病程记录中增加：有创诊疗操作记录 麻醉前访视记录 麻醉后访视记录 手术安全核查记录 2.麻醉同意书 3.输血治疗知情同意书 4.病危通知书 新版《规范》有如下新规定： 1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写 3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 6.日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为1、2、3天 7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况 8.术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况 9.手术同意书经治医师与术者都要签名 医疗核心制度的执行与监管 修改、补充、完善医疗核心制度，并汇集成册，发放员工。 组织学习： 科主任、护士长首先应该认真学习，熟知掌握，模范执行。 审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报告—报告与申请表上交医务科审核—院专家委员会论证并记录—院领导审签---医务科备案---通知科室开展。 开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管记录。 新技术、新项目立即中止的七种情形： 1.医疗技术已被卫生部废除或禁用; 2.主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用; 被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准入。 不能按期开展或不能按期完成者，要向医务科与院专家委员会提交书面报告，说明原因。 手术分级管理制度 手术级别应与医院等级 、功能、任务一致 医师分级 手术分级： 一级手术，风险较低，过程简单，难度低的普通手术 ； 二级手术，有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度的手术； 三级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大的手术； 四级手术，风险高，过程复杂，难度大的重大手术。 各科室制定各科室手术分级目录，报医院审定。 医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职资格，又要依据实际专业能力。 抢救性手术，医师可超范围实施，但要及时报请上级医师参与。 定期（只少每三年）对医师进行技术能力再评价与手术权限再授权。 重大手术、特殊手术审批制度 凡重大、疑难、高危、毁容、致残、新开展和特殊身份病人的手术，要执行上报审批制度。 审批程序：科内进行术前讨论---填写《重大手术、特殊手术审批表》---医务科审核---主管院长或院长审批---施行手术。 急诊抢救手术电话报告主任、医务科或主管院长。 手术结果报告医务科。 病历书写基本规范与管理制度 2002年版《规范 》四章36条，2010年版规范五章38条