干细胞志愿捐献者登记表.docVIP

中国造血干细胞捐献者资料库 （中华骨髓库） 志愿捐献者同意书 我了解 捐献造血干细胞的意义和有关知识。通过造血干细胞移植可以治疗人体造血系统及免疫系统的严重疾病，如白血病、恶性淋巴瘤、重症再生障碍性贫血、地中海贫血、重症免疫缺陷症等。 我清楚 从外周血采集造血干细胞的全过程，知道采集造血干细胞对人体没有损害。 我坚定 将如实准确地提供个人健康资料并到指定地点抽取血样。一旦需要，我将义无反顾为需要移植的患者捐献造血干细胞，以挽救其生命。 我承诺 如联系地址或电话变更时，会及时告知中国造血干细胞捐献者资料库。 我要求 中国造血干细胞捐献者资料库不能用我捐献的造血干细胞谋利，保证为我的个人资料保密，仅用于造血干细胞移植工作。 志愿者签名: 年 月 日 志愿捐献者同意书 我了解 捐献造血干细胞的意义和有关知识。通过造血干细胞移植可以治疗人体造血系统及免疫系统的严重疾病，如白血病、恶性淋巴瘤、重症再生障碍性贫血、地中海贫血、重症免疫缺陷症等。 我清楚 从外周血采集造血干细胞的全过程，知道采集造血干细胞对人体没有损害。 我坚定 将如实准确地提供个人健康资料并到指定地点抽取血样。一旦需要，我将义无反顾为需要移植的患者捐献造血干细胞，以挽救其生命。 我承诺 如联系地址或电话变更时，会及时告知中国造血干细胞捐献者资料库。 我要求 中国造血干细胞捐献者资料库不能用我捐献的造血干细胞谋利，保证为我的个人资料保密，仅用于造血干细胞移植工作。 志愿者签名: 年 月 日 志愿捐献者同意书 我了解 捐献造血干细胞的意义和有关知识。通过造血干细胞移植可以治疗人体造血系统及免疫系统的严重疾病，如白血病、恶性淋巴瘤、重症再生障碍性贫血、地中海贫血、重症免疫缺陷症等。 我清楚 从外周血采集造血干细胞的全过程，知道采集造血干细胞对人体没有损害。 我坚定 将如实准确地提供个人健康资料并到指定地点抽取血样。一旦需要，我将义无反顾为需要移植的患者捐献造血干细胞，以挽救其生命。 我承诺 如联系地址或电话变更时，会及时告知中国造血干细胞捐献者资料库。 我要求 中国造血干细胞捐献者资料库不能用我捐献的造血干细胞谋利，保证为我的个人资料保密，仅用于造血干细胞移植工作。 志愿者签名: 年 月 日 志愿捐献者同意书 我了解 捐献造血干细胞的意义和有关知识。通过造血干细胞移植可以治疗人体造血系统及免疫系统的严重疾病，如白血病、恶性淋巴瘤、重症再生障碍性贫血、地中海贫血、重症免疫缺陷症等。 我清楚 从外周血采集造血干细胞的全过程，知道采集造血干细胞对人体没有损害。 我坚定 将如实准确地提供个人健康资料并到指定地点抽取血样。一旦需要，我将义无反顾为需要移植的患者捐献造血干细胞，以挽救其生命。 我承诺 如联系地址或电话变更时，会及时告知中国造血干细胞捐献者资料库。 我要求 中国造血干细胞捐献者资料库不能用我捐献的造血干细胞谋利，保证为我的个人资料保密，仅用于造血干细胞移植工作。 志愿者签名: 年 月 日 地址:北京市东城区干面胡同53号 电话:(010邮编:100010 传真:(010感谢您志愿加入中国造血干细胞捐献者资料库，请回答以下问题： 1、您是第一次报名登记吗？ □是 □否 2、您的家人是否知道您志愿捐献造血干细胞？□知道 □不知道 3、如果一位患者与您的HLA（人类白细胞抗原）相合，您会怎么做？ □义无反顾捐献 □再了解一下相关知识 □还要听家人意见 4、如家人反对您捐献造血干细胞，您将： □根据家人态度决定不捐 □说服家人,争取理解 □救人为先,坚持捐献 （注：如果选择“还要听家人意见”或“根据家人态度决定不捐”，请放弃！） 5、您自我感觉身体健康状况？ □ 好 □一般 □差 6、您是否有600度以上眼底有变化的高度近视？ □没有 □有 7、您是否愿意加入捐献造血干细胞志愿服务组织？ □愿意 □不愿意 8、您是否同意将您的血样及相关检测结果用于中国造血干细胞捐献者 资料库的相关科研，科研结果属于中国造血干细胞捐献者资料库。□同意 □不同意