新GOLD指南要.分析.pptxVIP

2015年新版GOLD指南要点解读;关于GOLD;一、哮喘-慢阻肺重叠综合征以全文形式再次予以发布;ACOS的提出具有临床实际意义，当患者同时具有哮喘和慢阻肺的特点时，至少专家共识给我们提出了一个可接受的疾病名称。而且该部分患者病情重，肺功能下降快，预后差，消耗更多的医疗资源，临床应引起高度重视。 但是，ACOS仍然存在很多问题有待解决： (1)由于我们此前进行的所有哮喘和慢阻肺的临床试验，ACOS患者都是尽量被排除在外的，目前对ACOS的诊断标准尚不完全统一，因此，ACOS章节的制订大多基于专家共识，而不是循证医学证据。 ;(2)ACOS是在哮喘和慢阻肺各自定义的基础上提出的一种对其临床特征的描述，而并非一个正式的定义。ACOS是哮喘和慢阻肺的合并存在，还是慢性气流受限疾病中的一个特殊亚型？对此问题指南并未提及。 (3)有关病情评估和治疗方面，ACOS患者的病情评估是按照慢阻肺的病情评估体系(ABCD分组)还是按照哮喘病程监测体系？治疗策略是按照ABCD分组结果选择治疗方案还是按照哮喘的3个环节5个阶段进行治疗？这些问题目前尚不清楚。 (4)从2014年1月GOLD正式提出ACOS至今已一年过去，ACOS未做任何修订和更新，令人略感失望，但也说明很多问题还有待进一步深入研究;二、吸入糖皮质激素的使用及撤除;GOLD 2015更新版中新增加引用一篇发表于2014年《新英格兰医学杂志》的文献，也称为WISDOM研究。该研究结果显示：重度和极重度稳定期慢阻肺患者分别接受噻托溴铵、沙美特罗和氟替卡松(1 000 μg/d)三药联合吸入治疗6周，随后部分患者在12周内逐渐停用氟替卡松后，虽然肺功能明显下降(FEV1谷值在18周时下降38 ml，在52周时下降43 ml)，但并不增加急性加重风险。 因此，对于吸入激素有顾虑的患者或出现明显不良反应的患者，可考虑在3～4个月内逐步停用ICS，但可能同时需应用两种长效支气管扩张剂。在慢阻肺治疗中如何均衡保留与撤除吸入激素的利弊，还需综合考虑。;三、中国慢阻肺循证医学研究逐渐走向世界;四、慢阻肺稳定期;Ⅰ、 COPD症状评估;Ⅱ 、COPD综合评估;患者分组;Ⅲ 、COPD稳定期的药物治疗;2、吸入糖皮质激素 对于FEV1小于60%预计值的COPD患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。 吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。 3、联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗 对于轻度至极重度的COPD患者而言，联合使用吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态，减少急性发作等方面均优于联合制剂中的单一药物成分。 联合治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。在长效β2受体激动剂联合吸入糖皮质激素的基础上，加用噻托溴铵可以使患者额外获益。 4、口服糖皮质激素 不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。;5、磷酸二酯酶4抑制剂 对于既往有急性发作史和支气管炎症状且处于GOLD3、4期的患者，磷酸二酯酶4抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激素可以减少急性发作次数。这一效应同样见于罗福斯特和长效支气管舒张剂联合应用时。尚没有关于罗福斯特与吸入糖皮质激素的比较研究。 6、甲基黄嘌呤类药物 甲基黄嘌呤类药物与长效吸入支气管舒张剂相比较，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能够获得并且负担长效吸入支气管舒张剂的情况下，不做推荐。有证据显示对于稳定期COPD患者，甲基黄嘌呤类药物与安慰剂比较，有轻微的支气管舒张作用和症状获益。 与单用沙美特罗比较，联合使用茶碱和沙美特罗可以使FEV1增加更多，并且减轻患者的气促症状。低剂量的茶碱可以减少急性发作次数但是不能够改善使用支气管舒张剂后患者的肺功能。 ;Ⅳ 、COPD稳定期的其他治疗;2、维生素D： 维生素D原本是人们与佝偻症抗争的发现，而近年来越来越多的证据表明，低水平的维生素D和肿瘤、糖尿病、心脏病，以及呼吸系统疾病中的肺结核、吸烟相关肺损害、儿童呼吸道感染密切相关。很多慢阻肺患者确实存在血清25-羟维生素D水平降低。Lehouck等[8]的研究显示，中度～极重度慢阻肺患者，每4周补充10万U维生素D，维持1年。对患者首次急性加重的时间、急性加重频率、肺功能、生活质量、病死率均无显著影响。GOLD?2015年更新版明确提出，目前尚没有证据显示补充维生素D会对慢阻肺急性加重产生影响；但是，该研究中30例血清25-羟维生素D水平严重降低(10μg/L)的慢阻肺患者，补充维生素D后，慢阻肺急性加重率明显下降。而且该临床试验不是多中心研究，样本量不够大(182例)。因此，今后还需进一步扩大样本量，并进行亚组分析，可能