《保健食品经营企业卫生许可证》补发申请材料.docVIP

《保健食品经营企业卫生许可证》 补发申请材料 *企业名称 　 *经营类型　　□批发　□连锁总部　□连锁门店　□零售 *所属行政区 *联 系 人 *固定电话 *移动电话 传 真 *联系地址 *邮政编码 电子邮箱 　　　　　　　　　　　　　申请人/单位： 　　　　　　　　　　　　　填写日期： 　 年 　月 日 　　　　　　　　　　　　　　　惠州市食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、除表三由受理机关填写外，其余项目由申请人填写。 二、标有“*”的项目为必填项目。 三、提供的申报材料，请使用A4纸打印或复印，按顺序装订成册。 四、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 五、封面的“申请人/单位”栏上须签名或加盖单位公章。 六、申请人应保证所提交文件、证件（复印件）等材料的真实性、有效性和合法性。 七、上报材料一式一份。 表一：　　　　　　　　　申请人提交材料目录 （请在所提交材料前的□内打√） 序号 文件名称 1 □ 《保健食品经营企业卫生许可证》补发登记表（必填） 2 □ 刊登遗失启事的《惠州日报》原件（必须） 3 □ 授权委托书（单位或个人委托代理人办理申请事宜时须填写） 提交的其他相关材料： 表二：《保健食品经营企业卫生许可证》补发登记表 原《保健食品经营企业卫生许可证》许可登记事项 企业名称 经营地址 法定代表人 企业负责人 经营方式 许可证编号 许可证有效期 遗 失 挂 失 遗 失 原 因 刊登媒体名称 《惠州日报》 刊登媒体日期 刊登媒体的遗失启事复印件（原件附后） 表三：《保健食品经营企业卫生许可证》补发审核意见 经办人意见 　 签名：　　　　　时间： 科负责人审核 意见 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 　签名：　　　　　时间： 局领导审批意见 签名：　　　　　时间： 批准补发后《保健食品经营企业卫生许可证》登记（许可）事项： 企业名称 经营地址 企业法定代表人 企业负责人 经营方式 保健食品 卫生许可证编号 GDFDA健证字[ ]第4413 号 许可证有效期 年 月 日至 年 月 日 授 权 委 托 书 委托人： 工作单位： 职务： 住所： 联系电话： 被委托人： 工作单位： 职务： 住所： 联系电话： 兹委托 到惠州市食品药品监督管理局办理《保健食品经营企业卫生许可证》补发有关事宜。 委托代理权限： □ 提供补发申请所需的材料； □ 根据受理机关的要求补正材料； □ 签收有关文书和证件，并转送申请人。 □ 委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 委托人： 被委托人： (签名或盖章) (签名或盖章) 年 月 日 年 月 日 被委托人身份证复印件粘贴处