山东省康复医师培训考核认证申请表.docVIP

附件2 山东省康复医师培训考核认证申请表 姓 名 性 别 照片 籍 贯 政治面貌 出生年月 民 族 职 务 职 称 最高学历 最高学位 身份证号 单 位 单位地址 邮编 联系方式 办公电话 手 机 电子信箱 医师资格证书编号 医师执业证书编号 专业技术职务任职资格证书号 执业类别 执业范围 现在专业科室 曾在专业科室 从事康复专业时间 年 月-- 年 月 从事康复专业年限 进修康复专业时间 年 月-- 年 月 进修年（月）限 进修医院 进修医院是或 □卫生部康复专科培训基地 □山东省康复医师培训定点医院 □其他 主要业绩 及社会兼职 个人签名： 所在单位 意 见 负责人： 印 章 年 月 日 市级卫生 行政部门 审核意见 负责人： 年 月 日 省级卫生 行政部门 审核意见 负责人： 印 章 年 月 日  — 2 — — 1 —