毒性化學物質運作紀錄申報表【含製造、輸入、販賣】.docVIP

毒性化學物質運作紀錄申報表 （一張許可證/登記/核可，一種毒性化學物質申報一份） 申報運作人基本資料 名 管制 許可證字號/ 登記/核可號碼 稱 編號 運作場所基本資料 (製造 (販賣 (使用 (貯存 名稱 管制編號 電話號碼 - 傳真號碼 - (輸入 (輸出 ( ( 名稱 管制編號 電話號碼 - 傳真號碼 - 三、申報運作人（公司/機構）聲明及簽章 填報資料無虛偽情事，如有不實願負法律責任。 ((化學物質管理法第二十九條第五項規定，明知為不實之事項而申報不實或於業務上作成之文書為虛偽記載者。處三年以下有期徒刑、拘役或科或併科新台幣五百萬元以下罰金。 運作人 負責人簽章 填表日期 - - （公司/機構）章 填表人簽章 （民 年－月－日） 逐月逐項運作紀錄 - 製造行為填寫製造紀錄、輸入/購入行為填寫輸入/購入紀錄、販賣/輸出行為填寫販賣/輸出紀錄、使用行為填寫使用紀錄。 數量單位：公噸 月份 製造紀錄 輸入/購入紀錄 販賣/輸出紀錄 使用紀錄 庫存量 （每月請填一筆） 製造許可證號 製造數量 輸入/販賣許可證號 輸入/購入數量 販賣對象核准字號 販賣/輸出數量 目的用途（請填編碼） 使用數量 上季最後一個月