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第10单元 脑出血 一、病因 最常见原因为高血压动脉硬化，其次有脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病、脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤、原发或转移性肿瘤、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。 二、临床表现 1．常发生在50～70岁男性，冬、春季常见。多有高血压病史。活动和情绪激动时发生，常在数分钟到数小时内达到高峰，严重者有头痛，呕吐，意识模糊。 2．基底节区出血：壳核出血系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致（2002、2005、2006、2007）；丘脑出血由丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致；尾状核头出血。 3．小脑出血：由小脑齿状核动脉破裂所致。 三、辅助检查 1．CT检查 首选检查（2003）。可见高密度的出血灶，边缘轻微低密度影的水肿，可有中线向病灶对侧移位的占位效应，严重时有脑实质移位，大量积血时脑室扩大。 2．MRI检查 血灶T1加权为高信号，边缘水肿带，T2加权也呈高信号（2005）。也可有占位效应，对小脑出血、脑干出血显示清晰。可区别陈旧性脑出血和脑梗死。 3．脑脊液检查 脊液压力高，出血破入蛛网膜下腔者多为血性。腰穿有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅CT检查且临床无颅内高压表现时进行，怀疑小脑出血时禁做腰穿。 四、诊断和鉴别诊断 1．诊断依据 ①50岁以上的中、老年高血压或动脉硬化者；②活动中或情绪激动时突然发病；③有头痛、呕吐和血压升高，病情进展迅速，出现意识障碍和偏瘫等局灶神经体征；④头颅CT检查提供脑出血证据。 2．鉴别诊断 （1）小量脑出血与脑梗死相似，CT确诊。 （2）重症脑梗死：明显高颅压症状甚至脑疝，CT诊断排除脑出血。 （3）意识障碍而局限性神经系统体征不明显，须与可引起意识障碍的全身性疾病鉴别。 五、治疗与预防 主要目的：防止再出血，降低颅内压，防治并发症，减少残废程度，提高生存质量。 1．治疗 保持安静，防止继续出血，积极抗脑水肿；减低颅内压，调整血压改善循环，加强护理，防治并发症。 （1）对症治疗 ①尽可能就近治疗。 ②保持气道通畅。 ③高血压处理：一般主张不使用降血压药物（利舍平等）（2006）；收缩压＞200mmHg，适当给予温和降压药（呋塞米及硫酸镁等）；急性期后（约2周），血压仍持续过高，系统应用降压药；急性期血压急剧下降，病情严重，给予升压药物保证足够脑供血量。 ④脱水降颅压治疗。 ⑤合并症处理。 （2）外科手术治疗：手术适应证（2006 ①年龄不太大，生命体征稳定，心肾功能无明显障碍，血压小于200／120mmHg ②小脑出血：血肿＞1 0ml，直径＞3cm者，可考虑手术治疗；血肿＞20ml或有脑干受压征应紧急手术。 ③壳核出血：血肿＞50ml，或颅内压明显升高可能形成脑疝者。 ④丘脑出血：血肿＞1 0ml，病情继续恶化者；重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液大量破入脑室者，行颅骨钻孔，脑室外引流（2008 2．预防 重点讲授 海量试题 智能评估 在线答疑 高通过率护航 学习时间自由 专家答疑解惑 /fudao