医院医疗质控手册解说.docVIP

中医医院 医 疗 质 控 手 册 科 年 目录 医疗质控实施方案……………………………………………………….3 附一： 质控工作指标……………………………………………………8 考核内容及计分方法…………………………………………………...10 各科医疗质量考核标准………………………………………………...11 医疗质量管理实施细则………………………………………………...29 质控考评细则…………………………………………………………...30 临床诊疗规范标准……………………………………………………...33 终未病历质量评分表…………………………………………………...37 病例环节质量评价标准（非手术科室）………………………………40 病例环节质量评价标准（手术科室）…………………………………43 终末病历质量评分标准说明和格式…………………………………...45 合理用药考核评分标准………………………………………………...51 麻醉药品管理考核评分标准…………………………………………...52 门急诊病案检查评价标准……………………………………………...53 处方点评…………………………………………………………...........54 门诊处方质量检查表…………………………………………………...55 质量控制管理制度……………………………………………………...55 科室质控管理制度……………………………………………………...56 科室质控人员名单……………………………………………………...57 年度工作计划…………………………………………………………...58 学习（会议）记录………………………………………………………59 月质控分析……………………………………………………………...74 年度工作总结…………………………………………………………...89 医疗质控实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理，明确质控内容及质控指标（见附一）并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 医疗质量控制系统人员组成分为三个层次：医院领导层、职能部门管理层、科室管理层（医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系）。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床医技科室主任、护士长组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人的；医疗质量管理控制由医务科负责；护理质量管理控制由护理部负责。医疗质量控制办公室设在医务科，作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1 、医疗质量管理委员会职责 ( l ）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。 ( 2 ）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。 ( 3 ）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。 ( 4 ）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。 ( 5 ）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。 ( 6 ）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制订改进建议与措施。 ( 7 ）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。 2 、医疗质量控制办公室职责 ( l ）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。 ( 2 ）建立质量监控的指标体系和评价方法。 ( 3 ）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。 ( 4 ）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 ( 5 ）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及责任人并提出整改意见。 ( 6 ）定期组织会议收集科室主任和质控