肾脏病临床诊断思路及进展教材.doc

肾脏病临床诊断思路及进展 福建省第二人民医院 魏 仲 南 临床看病有两个主要环节：诊断和治疗。这也是先认识问题、后解决问题的朴素方法论在临床医学中的体现。正确诊断是正确治疗的前提。 诊断是对疾病根本性质的判断，始于对临床表现的探究。临床表现是机体表现出来的病态现象，包括：症状——患者的主观感觉异常；体征——体检的客观发现以及辅助检查的异常。同种疾病具有共同的临床特点，但在不同个体以及同一个体的不同病变阶段，临床表现可能有所不同；不同的疾病也可能有相似的临床表现；这就构成了疾病诊断的复杂性。因此，细心全面地搜集临床资料并加以深入分析是临床医师的一项基本功，清晰的概念以及简明正确地分析思路常常能引导出正确的诊断，这正是临床医师需要锤炼的重要能力之一。 肾脏病既具有疾病的普遍特点，又有其独特性。因此，要求肾脏病专科医师应具有较丰富的大内科及相关的医学知识。正如王叔咸教授所说：“内科里面有肾脏病，肾脏病里面有内科。” 肾脏病诊断应当完整全面，包括的层次有：临床诊断（概括临床特点，如肾炎综合征）、病因诊断、病理诊断、肾功能诊断、合并症诊断，（发病机制、解剖部位分型）这样地分析不容易疏漏。获得的诊断还需要实践检验，在密切观察中确定或修正当初的诊断，并及时调整治疗。 肾脏病的分类虽复杂，但多种肾脏病有时会出现相同的表现，称之为综合征。它是由临床症状、体征和实验室检查结果归纳而成。我们掌握了这些综合征，并由此出发，再追查是由哪一种特殊疾病引起的，这样就能有效地缩小思考范围，迅速地获得正确的诊断。Brenner(1983)认为，临床上的肾脏病有10个综合征： 急性肾功能衰竭综合征 诊断的重要线索是无尿和少尿，肾小球滤过率（GFR）在几日内至几周内迅速地下降，血肌酐急剧地升高，每日升高44.2~88.4μmol/L,常有蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿、高血压、水肿。 2005年，急性肾损伤（acute kidney injury network, AKIN ）于荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损伤共识。AKIN制定的AKI定义为：不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。AKI的诊断标准为：肾功能的突然减退（在48 h内）。表现为血肌酐升高绝对值≥0.3 mg/dL（≥26.4mol/L）；或血肌酐较基础值升高≥50%；或尿量减少（尿量＜0.5 ml?kg?h-1，时间超过6h）。 3、肾炎综合征：蛋白尿、肾性血尿、浮肿、高血压、管型尿等。 4、肾病综合征：大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量3.5克；血浆白蛋白30克/L；高脂血症；高度浮肿。 5、无症状尿异常：（隐匿性肾炎） 6、肾小管间质疾病： 7、尿频—排尿不适综合症：包括尿路感染、肾结核、无菌性尿频---排尿不适综合征。 8、高血压综合征：收缩压或舒张压升高，可有蛋白尿和管型。 9、肾结石：可有排出小结石或肾绞痛病史，X线或超声波检查可发现结石影、常有血尿、脓尿、尿频、尿急。 10、尿路梗阻综合征：少尿或无尿，或多尿与少尿相交替，氮质血症、尿潴留、腰痛、肾影增大。常有血尿、脓尿、排尿困难。 （肾毒性综合征：包括功能性异常、血管损伤（如血栓性微血管病）、肾小球损伤（如肾病综合征或肾小球肾炎）、急性肾小管坏死、急性间质性肾炎和晶体性肾病及肾结石） 一般由病史和常规检查结果，已大致可以拟出这个病人属于什么综合征，但具体诊断由什么基础疾病引起则常需进一步检查。 除了这十个临床综合征外，另有一些肾脏病，如泌尿系统肿瘤，先天性异常和遗传性肾脏病以及导致肾脏损坏的某些血管性疾病，由于临床表现各异，故不能归纳入某一个综合征。 肾脏病的诊断 对于每一例疑似肾脏病人，我们要回答下述问题：1、病人真的有肾病吗？2、假如是，那么是属于那一个肾脏病综合征？3、这个综合征的根底疾病是什么？4、这种疾病的肾功能损害程度如何？ 常见的肾脏病可归纳为两大类，即肾小球疾患和肾小管—间质疾患，这是临床诊断思路的第一步。肾小球疾患的特征是：有较明显的蛋白尿（常＞1.5克/日）和血尿（可为镜下或肉眼血尿）；如为大量蛋白尿（＞3.5克/日）或肾小球性血尿及红细胞管型，便可以肯定是肾小球疾病。肾小管—间质疾患的特征是：蛋白尿常仅轻度（＜1.5克/日），尿沉渣常仅有白细胞，有些病例可有特殊的肾小管功能障碍。 临床上将慢性间质性肾炎误诊为慢性肾炎相当常见。这方面的鉴别诊断很重要，因许多慢性间质性肾炎是可治性的，其肾功能恶化亦较慢性肾炎慢。其鉴别要点如下：1、慢性肾小球肾炎常有水肿、高血压等病史和表现，而慢性间质性肾炎则常无，往往因其他疾病 来诊治或在常规体检中意外地发现;2、前者常有较大量的蛋白尿（常＞1.5克/日），尿沉渣内常有较多的各种类型的管型或有畸形红细胞；而后