冠心病诊治误区及介入治疗适应证剖析.pptVIP

冠心病 急性冠脉综合征 慢性稳定型心绞痛 冠心病 发病年轻化 心肌梗死（MI）发病年龄前移，30-40岁MI占住院病人的20% 半数突发致残或致命： 50% 的冠心病首发症状为急性心肌梗死或猝死 每100个MI病人，40-45人院前死亡 远期预后差 心绞痛、心梗后存活病人，如不及时恰当救治生活质量降低、劳动力受损、远期死亡率增加。 急性冠脉综合征的病理生理学 心肌梗死前斑块的狭窄程度 动脉粥样硬化血栓形成 可防可控!!! 动脉粥样硬化血栓形成 可防可控!!! 误区一 过分依赖现代化检查手段，忽略病史、体检和基本检查方法 仅根据心电图ST－T改变诊断冠心病 老年人＋心律失常＝冠心病 冠心病诊断 症状 典型心绞痛 病史 心肌梗死 临床评估 体征 实验室检查 心肌酶改变 ECG 缺血性ST-T改变 UCG 节段性室壁运动障碍 运动ECG、 运动核素心肌显像、运动UCG 心肌缺血证据 冠状动脉CT 冠脉狭窄50% 冠状动脉造影（CAG）冠脉狭窄50% 典型心绞痛 诱因：劳力性、情绪激动、遇冷发作 疼痛性质：胸骨后紧缩、压迫、沉重、窒息感，可向颈、肩部、左上肢放射，为钝痛多不是尖锐性疼痛 范围：拳头或巴掌大，片状而非点状 持续时间：15分钟以内，休息或含服硝酸甘油1-5分钟缓解 劳力心绞痛的加拿大心血管协会分级 I 级 日常生活不引起心绞痛发作，重体力活动引起发作 II级 日常活动轻度受限，在饭后、冷风、情绪激动时更明显 III级 日常活动显著受限，步行一个街区（100~200米）或上一层楼即可引起心绞痛发作 IV级 轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作 劳力心绞痛的加拿大心血管协会分级 I、II级心绞痛应评价缺血的范围、严重程度，决定是否行冠脉造影 III、IV级心绞痛应行冠脉造影决定进一步治疗 III、IV级心绞痛有高血压、MI史、糖尿病、休息时ECG ST段下移为高危组 冠心病心肌缺血评价 敏感性 特异性 运动ECG 68% 77% 运动核素心肌显像 85-90% 70-75% 运动UCG 80-85% 84-86% 结 论 心电图ST-T改变 有多种原因 老年人心律失常 应除外冠心病，但不等于冠心病 心电图正常 不能除外冠心病 冠心病诊断 应结合症状及相关检查 误区二 胸痛不典型，不是冠心病 胸 痛 心肌缺血时不一定都有胸痛，部分病人存在冠脉严重病变，临床无症状，可发生严重冠脉事件 胸痛不一定都是心绞痛，需要和以下疾病鉴别：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋软骨炎、反流性食道炎、颈椎病、心脏神经官能症等 误区三 介入治疗优于溶栓治疗 滥用介入技术，过分强调支架在冠心病治疗中的地位，忽视药物治疗 急性心肌梗死治疗目标 急性ST型抬高心肌梗死的治疗-心肌再灌注 时间就是心肌，时间就是生命 溶栓治疗的缺点 梗死相关动脉开通率低 TIMI 2-3级血流 60-80% TIMI3级血流 30-60% 出血并发症高 致命或致残的颅内出血0.5% -1.5% 非致命的出血 20-40%，如胃肠道、泌尿道和 穿刺部位 出血等 残留重度冠状动脉狭窄 妨碍了存活心肌功能恢复 再缺血和再梗死发生率高（4-10%） 梗死相关血管开通的时间滞后45-50分钟 PCI主要优势 PCI较溶栓治疗血管开通率高 立即了解冠脉解剖，对患者有更好的处理 PCI中心有更好的设备，更有经验的人员，保证患者预后的改善 PCI与溶栓的比较 AMI急诊PCI存在的问题 血管造影设备 有经验的介入治疗医生，24小时听班难以普及，在发达国家也是如此 费用问题 转运的耽搁削弱了PCI的益处 ACC指南 急诊PCI的时间延误削弱了介入治疗的优势 PCI仅显示出微弱的优势 如果PCI耽搁时间达到60－90分钟，即丧失了病死率方面的优势 STEMI极早期，溶栓具有更大的优势