(王锡瑜)2009版医院感染暴发的预防和控制.pptVIP

医院感染暴发的预防 与控制 广东省医院协会 王锡瑜 医院感染“西安事件” 事件经过 8月28日至9月16日期间,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的94名新生儿患者中,有8名新生儿从9月5日至15日先后死亡 临床表现：自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。 卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。 经专家组调查，认为该事件是一起严重医院感染事件。 11天8名新生儿死亡惊动中央 卫生部部长陈竺、党组书记高强和陕西省委书记赵乐际、省长袁纯清立即作出指示,要求采取应急处置措施,稳妥处理,保护儿童健康。 卫生部和陕西省卫生厅成立联合调查小组,于23日晚进驻该院全面调查死亡原因。 9月24日晚,陕西省副省长郑小明立即赶回西安，连夜召开紧急会议, 要求对新生儿病房立即关闭、消毒,对全院进行彻底检查,以防新的病例发生。 卫生部调查发现存在问题 一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。 二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。 三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。 四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。 医院感染“西安事件”后果 西安交大决定，给予第一附属医院院长、主管医务的副院长撤职处分。 医院决定，对新生儿患儿死亡事件相关责任人做出如下处分：撤销新生儿科主任职务，撤销新生儿科护士长职务；免去医务部部长职务，免去控制感染中心主任职务，免去医务部质量控制办公室主任职务，免去护理部主任职务，免去护理部副主任、总护士长职务。 新生儿科死亡患儿主治以上主管医生，主管责任护士暂停工作，配合调查。 新生儿科病房暂时封闭。待责任完全核实后，对相关责任人再做进一步处理。 成立专案小组，配合联合调查组开展工作 “西安事件”后果 陕西省卫生厅决定： 对西安交大一附院进行通报批评。 是近年来陕西省卫生系统发生的一起性质极其严重的医疗安全事故 陕西医疗卫生系统将进行全面整改，确保此类事件不再发生。 “西安事件”后果 患儿死亡事故发生前，交大一附院不管是哪一天，门诊楼、住院楼，到处都挤满了患者，无论是挂号、收费还是取药，都要较长时间排队。但国庆节期间，该院门诊各科室患者都较少，显得比较冷清，挂号收费大厅中，根本不用排队，只要来了就能办，近20个窗口下，大多只有一个人。 　　10月6日，记者来到该院住院部，封闭的新生儿科里连灯光都是半明半暗的，半天不见一个人走动。妇产科病房的四十多个床位没有一个患者。 “西安事件”后果 死亡新生儿家长： 非常愤怒 要求医院对他们孩子的死因给予解释 要求交大一附院院长、新生儿科的主任以及医生等相关责任人，当着媒体的面向他们道歉 起诉交大一附院 “西安事件”后果 赔偿 西安交大一附院已就导致８名新生儿死亡的严重院内感染事故进行了赔偿 死亡婴儿的家长分别得到１８万元的赔偿金并退还治疗费用 赔偿协议 某某之女（子），以“早产儿、HIE、新生儿缺氧缺血性心肌损害”，于2008年某月某日收住我院新生儿科，治疗期间因院内感染事故（经卫生部、陕西省卫生厅联合调查认定）导致病情加重，经救治无效于9月某日死亡。 为妥善解决本次感染事故，甲乙双方经过友好协商，在平等自愿的基础上对本次事故的处理达成以下协议： ???? 一、甲方给予乙方一次性经济补偿．18万元整； ???? 二、乙方之女（子）在甲方新生儿科的住院费共若干元，由甲方支付； ???? 三、本协议签订后，乙方放弃在此后任何时间对该事故以任何方式再次提出任何主张； ??? ?四、乙方确认对本协议内容已充分知悉、了解，并明知签订本协议的法律后果，同时确认本协议的签署完全处于其真实意思表示； ???? 五、本协议系甲乙双方平等自愿协议一致的结果，双方均承诺自觉遵守执行； ? 赔付了18万元的死亡新生儿名单： 住院号 姓氏和性别 出生或住院时间 死亡时间 0000700840 刘之女 8.29 9.5 0000702536 郭之女 9.3 9.11 0000700936 苏之子 8.28 9.5 0000700180 贺之女 8.27