内科 慢性肾衰竭2011.pptVIP

尿液成分的变化 肾小球滤过膜通透性增加 （1）蛋白尿 肾小管重吸收蛋白减少 两者兼而有之 （2）血尿：尿中有红细胞 脓尿：尿中有白细胞 一、慢性肾衰的诊断 病史特点+体征+实验室检查 贫血、电解质紊乱、酸中毒、影像学检查  诊 断 二.基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重 要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值， 如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等 三、寻找肾功能恶化的诱因 血容量不足 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压） 尿路梗阻（结石） 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物抗生素、X线造影剂 急性应激创伤（严重创伤、大手术） 高血压 高钙血症、高磷血症或转移性钙化 治疗应包括三方面 一 治疗基础疾病和使肾功能恶化因素 延缓慢性肾衰措施 二 并发症治疗 三 肾替代治疗 治 疗 1、饮食治疗 （1）限制蛋白饮食 GFR50m1／min，限制蛋白质: GFR10～20m1／min 每日用0.6g／kg GFR20m1／min　每日可加5g GFR5m1／min　每日用约20g 优质蛋白 （2）高热量摄入 　 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约 需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含维生素B、 Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖 一 延缓慢性肾衰措施 （3）CRF其他饮食指导 钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐 钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾 低磷饮食：每日不超过600mg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入 2、必需氨基酸的应用 EAA适应证： 肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。 α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一 部分尿素，减少血中BUN水平 降压目标 CKD1~4期 尿蛋白＞1g/d或DKD：125/75mmHg 尿蛋白＜1g/d： 130/80mmHg CKD5期： 140/90mmHg 3 控制全身性和(或)肾小球内高压力 药物 利尿：不同的时期采用的药物及剂量不同 扩管： Ca++ channel blocker ACEI ARB ?-receptor blocker 首选ACEI或ARB(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用 4、其他 高脂血症治疗与一般高血脂者相同 高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇 大黄 蒲公英 黄芪　 5、中医药疗法   1、水、电解质失调 （1）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 速尿２０mg，每日三次 　已透析者加强超滤和限制钠水摄入 二、 并发症的治疗 （2）高钾血症的处理 　　 高钾血症＞6.5mmol／L ● l0％葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV ● 5％NaHCO3 100ml IV（5分钟完） ● 50％GS50—l00ml+胰岛素6—12U iv drip ● 透析 （3）代谢性酸中毒 　轻度酸中毒口服碳酸氢钠１－２g，每日三次 　如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L （4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良 限磷饮食 口服肠道磷结合药 碳酸钙 骨化三醇 （1）高血压（多为容量依赖性） （2）尿毒症心包炎：强化透析约一周 （3）心力衰竭 （4）尿毒症肺炎：透析 ２、心血管和肺并发症 3、血液系统并发症 　小量多次输新鲜血（HB60g/L） 　红细胞生成素 　　EP0的副作用：高血压、头痛、癫痫发作（偶 发） 其他：铁剂、叶酸、维生素B12 ４、感染 应选用肾毒性最小的抗生素 剂量根据GFR调整 ５、神经精神和肌肉系统症状 充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状 肾移植后周围神经病变可显著改善 骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状 ６、其他 （1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素 空腹血糖5~7.2mmol/L，睡前6.1~8.3mmol/L，糖化血红蛋白＜7% （2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析 １、透析疗法 肌酐707μmol/L且开始出现尿毒症症状时，应开始透析