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静脉溶栓流程 程瑶 * 给药 STEPS卒中培训项目 ? 密切监测BP ? 最初24h尽量避免中心静 脉穿刺和动脉穿刺 ? 溶栓时或结束至少30分钟 内尽量避免留置导尿管 ? 最初24h尽量避免下鼻饲 管 ? 最初24h 不使用阿司匹 林或抗凝制剂 一般处理 ? 密切监测BP ? 最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 ? 溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管 ? 最初24h尽量避免下鼻饲管 ? 最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂 溶栓后监测 ? 溶栓期间 – 密切监测神经功能状态, BP, HR – 测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后 q60min×16h – 测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h – 神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h ? 卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时 判断有无颅内出血或全身出血征象 ? 如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复 查CT rt-PA 输注过程中注意事项： 出现下列情况，停止输注: ? 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀 ? 神经功能恶化 ： ? 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） ? 病情加重（NIHSS增加 4 points） ? ↑ BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化 ? 严重的全身出血 - 胃肠道或腹腔内出血等 神经功能恶化的处理 ? 评价新发的神经功能缺损 ? 安排急诊CT ? 急查凝血相纤维蛋白原, PT, PTT, FBC ? 必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标 溶栓过程中症状恶化的处理 ? ? ? ? ? ? ? ? A：HI-1型： 梗死灶边缘斑片状小出血； B：HI-2型： 梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应； C：PH-1型： 梗死灶内血肿，≤30%梗死区，有轻度占位效应 ； D：PH-2型： 致密的血肿， 30%梗死区，有明显占位效应； E：SAH-1型：局灶性珠网膜下腔内高密度； F：SAH-2型：弥漫性珠网膜下腔内高密度； G：PHr-1型：远离梗死区的小至中等血肿；可有轻度占位效应； H：PHr-2型：远离梗死区的大的融合血肿，有明显占位效应 出血的处理原则 ? ? ? ? ? ? 静脉/动脉穿刺点-压迫止血 ↑ BP – 颅内出血 ↓ BP, 伴休克 – 胃肠道/腹腔内出血 输血，凝血功能检查，神经外科会诊 纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗 症状性ICH - 可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提 前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物； 1单位的血小板，特别 是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4 小时以上的制备）。 - 请神经外科或血液科会诊 - CT随诊 - 神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置 溶栓过程中症状恶化的处理 ? 抗凝剂 ? 抗血小板 溶栓过程中症状恶化的处理 ? 抗凝剂 ? 抗血小板 溶栓过程中症状恶化的处理 ? 抗癫痫药物 溶栓过程中症状恶化的处理 ? ABC处理原则放在首位 ? 肾上腺素治疗：舌或唇部的血 管源性水肿，严重的低血压 ? 扩容治疗 – -维持收缩压110 mm Hg ? 考虑使用激素/抗组胺类药物 ? 加拿大的病例系列研究显示： 有1.5%溶栓患者出现舌源性 肿胀过敏反应 溶栓过程中症状恶化的处理 ? 抗感染 ? 抗休克 溶栓过程中症状恶化的处理 ? 静脉高张糖 *