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美国国家癌症中心(NCI)胃癌治疗规范(2007)?? 证据级别和推荐等级 证据来源 Ⅰ 多项设计好的控制研究、随机研究、具有低假阳性和低假阴性错误。 Ⅱ 至少一项设计好的实验研究，具有高假阳性或高假阴性错误或两者都有的随机研究。 Ⅲ 设计好的准实验研究，如非随机性控制研究、单组、术前一术后比较、组别、时间或可匹配的病例控制研究。 Ⅳ 设计好的非实验研究，如比较性和相关描述性的以及病例研究。 Ⅴ 病例报告和临床举例。 推荐等级 1级：基于高水平证据，NCCN已达成统一的共识，建议适用。 2A级：基于（包括临床经验）的低水平证据，NCCN有统一的共识，建议适用。 2B级：基于（包括临床经验）的低水平证据，NCCN没有统一的共识（但没有较大分歧），建议适用。 3级NCCN对于标准治疗方案存在较大分歧。 二、概述 在美国，胃癌的发病率排在第十四位，该病的确切病因尚不明确，其较公认的危险因素包括：幽门螺杆菌感染、高龄、男性、不良的饮食习惯包括：食用腌制、烟熏、霉变的食物、某些胃病如：慢性萎缩性胃炎、胃粘膜肠化生、恶性贫血、胃息肉、Menetrier病等，吸烟、胃癌家族史，家族性息肉病等也是胃癌的高危因素。 胃癌的组织学类型最常见的是腺癌，大约占所有胃恶性肿瘤的90％到95％。传统上胃癌的好发部位是胃窦，但最近几十年却发生了很大的变化，远端胃癌明显减少，而贲门和胃食管交接处的肿瘤却快速增长，这在年龄小于40岁的病人中特别明显。 胃癌的预后决定于原发肿瘤的大小、淋巴结受累的范围及胃壁侵犯的深度，肿瘤的病理分级也可能和预后相关。 生长于胃远端的早期胃癌预后较好，50％的病人可以获得治愈，但在美国这种早期胃癌所占的比例很低，只有10％－20％，而超过80％的病人发现时已经是局部晚期或者有远隔转移，即使那些可以切除的局部晚期病人的5年总生存率也只有50％，有远处转移的病人预后更差，其5年总生存率几乎是0。近端胃癌比远端胃癌的预后差，即使是非常局限的肿瘤其5年生存率也只有10％－15％。对于已扩散的胃癌，各种治疗方案虽然可以暂时缓解症状并延长生存期，但很少能获得长期缓解。 根治性外科手术是胃癌的标准治疗方法，但其效果并不理想，其局部复发和远处转移比例仍很高。因此必须手术外的其他辅助治疗手段。 现在已经证明单独使用化学治疗和放射治疗都不能明显改善胃癌的5年生存率。一项对1980年以来发表的随即对照试验结果的Meta分析显示根治性手术后以5-FU为基础的辅助化疗并不能获得生存优势，英国胃癌组织进行的一项前瞻性随机对照试验虽然显示术后辅助放疗能够将术后局部复发由27％降至10.6％，但患者的5年总生存率并无改善。 在美国，正在对外照射联合化疗的辅助治疗方案进行评价。在该三期临床试验中（INT-0166），556名IB期到IV期的胃腺癌和胃食管交界处癌患者被随机分为两组，观察组仅行根治性手术，另一组术后行联合放化疗（5－FU+CF静脉化疗，联合2个疗程45Gy的放疗），中位随访时间是5年，术后放化疗组的局部复发率（19%vs29％)明显减低，中位生存期（36个月vs27个月）增加，3年无复发生存率（48%vs 31%）及总生存率（50% vs41%；P =0.005）均有所增加。.新辅助化疗也在临床评价中。 三、病理学分类及分期 胃腺癌可以分为如下类型； 息肉型 溃疡型 表面侵润型 弥漫侵润型 这种组织学分型和病人的预后密切相关。 还有其他组织学类型：肠型、贲门腺型、印戒细胞型、未分化型 以及一些少见的组织类型：乳头状腺癌、黏液腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、混合性腺癌和绒毛膜癌 分期 原发肿瘤（T） Tx肿瘤不能评估 T0 无胃癌证据 Tis原位癌：肿瘤位于上粘膜内，未侵犯粘膜固有层。 T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层。 T2a 肿瘤侵及肌层 T2b 肿瘤侵及浆膜下 T3 肿瘤侵到浆膜外，但没有侵及周围结构 T4 肿瘤侵及周围组织。 注：1、如果肿瘤穿透固有肌层侵及胃结肠韧带或肝 胃韧带，或者大小网膜，在没有脏层腹膜受侵时 归为T2。如果有脏层腹膜受侵，归为T3。 2、胃周围脏器包括脾、横结肠、肝、横膈、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠、后腹膜。 3、如果肿瘤在胃壁内侵犯至十二指肠和食管是分类的标准是肿瘤侵犯最深的深度 区域淋巴结（N） 区域淋巴结是指沿着胃大小弯分布的胃周淋巴结和沿着胃左、肝总、脾、腹腔动脉分布的淋巴结。为了行病理分期切除标本内至少包括15个淋巴结。而如果肝十二指肠韧带内淋巴结、胰腺后淋巴结、肠系膜淋巴结和腹主动脉旁淋巴结受累及则认为是远处转移。 Nx区域淋巴结不能评估 N0 没有区域淋巴结转移 N1 1-6个区域淋巴结转移 N2 7-15个区域组淋巴结转移 N3 15个以上区域淋巴结转移。 注：如果