规范汇报病情重点.pptVIP

责任护士报告病情程序 1.病人基本情况。 2.医学诊断。 3.既往史、现病史。 4.饮食、睡眠及排泄。 5.目前阳性体征及阳性辅助检查指标。 6.主要用药。 7.护理问题、护理措施、护理效果(专科护理要点) 8.护理难点或需要查房者解决的问题。 9.危险性较大的并发症的预防措施。 10.有针对性康复指导。 病历模版 　 具体步骤 一、入院时病情 1、一般资料：床号、姓名、入院医疗诊断 2、主诉 3、现病史：包括入院时的生命体征、主要症状、阳性体征、异常化验与检查结果 备注 4、既往史：疾病史、手术史、过敏史 　 5、护理评估：心理状态、自理能力、支持系统、健康教育需求等 　 6、诊疗计划、护理级别、饮食 　 二、入院后的治疗护理经过 三、当前病情： 评估1、主要症状、阳性体征及化验检查结果 2、心理状态、自理能力、营养等 目前存在医疗/护理问题。 例如：出血、体温高、跌倒的危险、压疮的危险、自理缺陷等 目前主要的护理要点（护理措施）。 主要包括： 1、? 病情观察：观察…… 2、? 协助诊疗（执行医嘱）：遵医嘱给予…… 3、? 专科及基础护理：…… 4、? 心理护理：…… 5、? 健康教育：…… 6、? 其他…… 根据提问内容，进一步汇报疾病护理相关知识。 三、当前病情： 评估1、主要症状、阳性体征及化验检查结果 2、心理状态、自理能力、营养等 目前存在医疗/护理问题。 例如：出血、体温高、跌倒的危险、压疮的危险、自理缺陷等 目前主要的护理要点（护理措施）。 主要包括： 1、? 病情观察：观察…… 2、? 协助诊疗（执行医嘱）：遵医嘱给予…… 3、? 专科及基础护理：…… 4、? 心理护理：…… 5、? 健康教育：…… 6、? 其他…… 根据提问内容，进一步汇报疾病护理相关知识。 SBAR 多年前运用在美国海军核潜艇制造业，后被应用于航空业。促使航空业采纳SBAR交流模式的原因要追溯到上个世纪70年代对一起空难的调查，造成这起空难的主要原因是由于机舱内飞行员之间的交流障碍。 从那以后，航空业通过一整套全面的安全程序以降低事故发生，SBAR交流模式是这个安全程序的组成部分。 JCI认为，改善医护人员之间的交流有助于防止不良结果的发生、增进团队合作。当大家都使用一种标准化的交流模式时，交流的有效性便大大提高。作为一个倾听者， 你知道期待对方告诉你什么，因而你的倾听会更有效；作为一个汇报者，你知道对方期待你汇报哪些内容，因而你 的汇报会更有效。 WHY SBAR? WHAT IS SBAR? SBAR是下列四个英文单词的首字母缩写 S—Situation 患者目前存在的问题 B—Background 与目前问题相关的临床背景 A— Assessment 患者评估（综合你的判断,指出患者存在的问题是普通的、严重的、或者是致命的。) R—Recommendation 建议 示范 患者男性，75岁，因反复胸闷气喘9年，感冒后加重一小时，以冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能IV级，陈旧性心梗收住院。 体检：测BP90/60mmHg，P88次/分，R24次分，T:36.2℃。气喘貌，神志清。入院后给予抗感染、止咳化痰、改善心肌供血洋地黄类强心利尿减轻心脏后负荷等对症治疗。 入院第三天晚去厕所大便后，病人气喘加重，伴咳嗽，咳大量泡沫痰，查体：患者半卧位，神志清，精神差，大汗，气喘貌，口唇发绀，呼吸急促，血氧饱和度85%。 BP：90/60mmhg P120次/分，R36次分，T:36.2℃。 请用SBAR模式向医生进行汇报。 时间 注意轻重缓急 地点 对象 应该注意的细节 语速与语调 抓重点 注意汇报对象的反应 自身评估、判断——提高专业底蕴 临床护理服务全过程14条 做好入院患者护理 协助医生检查 严密观察病情，动态监护患者 准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全 提出护理诊断，增强治疗成效 疑难危重患者个体化护理计划或护理重点的制定 责任组长或专科护士对护理计划（护理重点）评价和核准 特殊药物和治疗，深化专科内涵，改善患者结局 为患者提供立足病情和自理能力的生活护理 关注安全、疗效和心理的全程教育指导 督导患者康复训练 以患者感受为主导改善服务 落实医院感染预防与控制措施 做好出院随访和延续护理 案例分享二 姓名: *七妹 性别: 女 年龄: 58岁 诊断： 1.右侧乳腺癌（ypT1N2M0 III期） 2.高血压病 3.轻度贫血 4.子宫肌瘤？ 5.左膝关节置换术后 术后第二天，专科护士查房……. 术后第二天，行三级查房: 指导下级护士要关注患肢功能锻炼的有效性； 患者已知晓病情，义乳、假发等生活指导应提前