护理电子病历书写规范重点.pptVIP

护理电子病历书写规范 洪电 电子病历使用安全 1、护士必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。 2、必须使用本人的工号和密码登录，系统可自动签名，书写完毕及时提交，方便保存和避免误删。 3、如患者需复印病历，须经医务科同意方可，护理记录经护士长或质控护士签名方可复印，已复印的病历不可修改。 电子病历使用安全 4、电子病历满页打印，审核签名方有效，护理记录首页可为本人、质控护士、护士长签名；护理记录必须为护士长、备案的质控护士签名。审核签名须在一周内完成。 5、增设护士长修改权限。 各类护理单使用规范 体温单 反映病人的生命体征、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录入。外出显示在42℃以上，体温不升显示在35 ℃处，其他显示均在40—42 ℃之间。 各类记录单使用规范 护理记录首页 反映病人入院时基本信息，填写时配有备用选项供选择。包括病人的一般信息、Braden评分、跌倒坠床风险评分、病情变化评分、专科情况、护理措施（可维护护理知识库调取）。避免盲目复制医生病历内容。 各类记录单使用规范 一般护理记录单 按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。“记录时间”为书写护理记录的时间，具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中，记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。