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恶性肠梗阻专家共识莆田学院附属医院 吴黎敏 恶性肠梗阻（Malignant Bowel Obstruction，简称MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。对于常规手术无法解除梗阻及去除病因的晚期及终末期癌症的恶性肠梗阻患者，不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨，而且可能还要承受因临床放弃治疗，或持消极态度所致的精神痛苦。 重要观点 以患者为中心评价姑息治疗，重视患者的感受 对原来认为外科治疗是首选的观点有所转变，趋向更谨慎地采用手术治疗 药物治疗，尤其是阿片类和奥曲肽药物治疗的选择有重要地位 内容 MBO的决策 MBO的外科治疗 胃十二指肠梗阻的内镜治疗 恶性结直肠梗阻的内镜治疗 药物对症治疗 相关共识对 MBO 的界定[1] 肠梗阻的临床表现（病史/查体/影像学检查） 难治性腹腔内肿瘤或非腹腔内原发肿瘤伴有明确腹膜内病灶，出现 Treitz 韧带以下部位的肠梗阻 导致 MBO 的常见恶性肿瘤 结直肠癌患者中有10%～28%会在病程中出现MBO[1] 卵巢癌患者中有20%～50%有肠梗阻症状[1] 乳腺癌或黑色素瘤是引起恶性肠梗阻的最常见的非肠道肿瘤[2] 另据报道胃癌引发恶性肠梗阻约占30％ [3] MBO 的病生理机制 机械性肠梗阻 肠腔外占位性病变导致梗阻：原发肿瘤增大或复发，肠系膜和网膜肿物，腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等压迫肠壁。 肠腔内占位性病变导致梗阻：肿瘤在肠腔内生长所致。 肠壁内占位性病变导致梗阻：皮革肠，肿瘤在肠壁内生长导致肠运动障碍。 MBO 的病生理机制 MBO 的临床表现 腹部痉挛性痛、恶心、呕吐和腹胀 症状渐进性的加重：频率渐增，持续时间渐长 排便或排气后缓解 MBO 初步判断和治疗 仔细排除急腹症的可能 初步判断梗阻的部位和性质 补液治疗 鼻胃管引流减压 根据病史和症状判断肠梗阻的部位 影像学检查 腹部平片：直立位+仰卧位 胃肠道对比造影：建议使用泛影葡胺 腹部CT 内镜检查 评价和治疗恶性肠梗阻患者的流程图 MBO 临床决策 ——影响治疗效果的因素 梗阻程度 病变类型 肿瘤临床分期及总体预后 之前和未来可能进行的抗肿瘤治疗 患者的健康和体力状况 MBO 临床决策－强调以患者为中心评价姑息治疗 症状的缓解：腹痛、腹胀、恶心、呕吐 生活质量的改善：有限进食、营养状态改善、不良心理状态改善、回归社会家庭等 临终前的生活质量：家庭护理负担减轻等 MBO 临床决策－通常并非急症 医生有必要也有条件以提高患者的生存质量为目标，权衡各种治疗方案的利弊 对症治疗 手术治疗 胃十二指肠梗阻的内镜治疗 结直肠梗阻的内镜治疗 经皮内镜下胃造瘘引流术治疗肠梗阻 内容 MBO的决策 MBO的外科治疗 胃十二指肠梗阻的内镜治疗 恶性结直肠梗阻的内镜治疗 药物对症治疗 MBO 手术治疗  —— 是否选择手术 MBO 手术治疗  —— 严格把握适应症 粘连引起的机械性梗阻 局限肿瘤造成的单一部位梗阻 对进一步化疗可能会有较好疗效的患者（化疗敏感者） MBO 手术治疗 —— 绝对禁忌症 近期开腹手术证实无法进一步手术 既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移 累及胃近端 影像学检查证实腹腔内广泛转移，并且造影发现严重的胃运动功能障碍 触及弥漫性腹腔内肿物 大量腹水，引流后复发 MBO 手术治疗 —— 相对禁忌症 高龄 一般情况差 有腹腔外转移产生难以控制的症状（如呼吸困难） 腹腔外疾病（如广泛转移、胸水） 营养状态较差（如体重明显下降，甚至出现恶液质，明显低蛋白血症） 既往腹腔或盆腔放疗 MBO 手术治疗 - 手术方案 松解粘连 肠段切除 肠段吻合 肠造瘘 NCCN肿瘤实践指南2009年版 MBO 手术治疗小结：应更加慎重地选择手术治疗，手术治疗只对某些有选择的MBO患者有益 MBO 手术治疗的指征、方法选择等并无定论，存在高度的经验性和选择性 手术存在很多禁忌 －手术未必是最好的选择 消除肿瘤，降低肿瘤负荷是手术的首要目标，对患者生存预期、生活质量的判断尚缺乏客观标准 应更加慎重地选择手术治疗，手术治疗只对某些有选择的MBO的患者有益。 内容 MBO的决策 MBO的外科治疗 胃十二指肠梗阻的内镜治疗 恶性结直肠梗阻的内镜治疗 药物对症治疗 胃十二指肠恶性梗阻的内镜治疗 胃出口梗阻（GOO）和近端小肠梗阻 腹腔、盆腔恶性肿瘤：胰腺癌、远端胃癌、胆囊癌、胆管癌、卵巢癌 腹腔外恶性肿瘤：肺癌、乳腺癌