重症病人的监护介绍.pptVIP

中心静脉置管的护理 1、心理护理 2、防止感染 3、保持管腔通畅 4、CVP导管 每日更换输液管道，并准确记录24小时出入液量；CVP导管不用于输血、抽血等用途。 5、拔管的注意事项 血流动力学支持以心脏为中心 调整前负荷 手段：液体或利尿，使WP（CVP）最佳（正常上限） PAWP超过正常上限:利尿或血管扩张药 无PAWP,仅CVP正常,临床仍疑低血容量-负荷试验 中枢神经系统功能的监护 一、概述 颅脑损伤患者病情有“多变、突变、易变”的特点。 能否及时准确地判断病情 变化，关系到患者抢救成败 及治疗愈后的效果。 二、病情评估 （一）现病史 （二）护理查体 意识 瞳孔 生命体征 症状观察 肢体活动 1、意识障碍分类 嗜睡：是意识障碍的早期表现，能正确回答问题。 昏睡：呼之能应，但不能正确答题，定向力部分障碍。 浅昏迷：呼之不能应，对刺激如疼痛刺激有反应。 昏迷（中昏迷）：对疼痛反应迟钝，随意动作完全丧失的意识障碍阶段，瞳孔对光反射与角膜反射尚存在。 深昏迷：对疼痛刺激反应完全丧失，双瞳孔散大，对光反射及角膜反射均消失，可有生命体征紊乱 。 Glasgow昏迷评分法 睁眼反应 记分 语言反应 记分 运动反应 记分 正常睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺激定位 5 刺痛睁眼 2 言语不清 3 刺激回避 4 无反应 1 只能发音 2 刺激肢体屈曲 3 无反应 1 刺激肢体过伸 2 无反应 1 意义 受伤后立即出现的昏迷，为原发性颅脑损伤；伤后一段时间再出现的昏迷为继发性颅脑损伤所致。昏迷程度越长，程度越深，表示脑损伤越重。由昏迷--清醒--再昏迷，即所谓的中间清醒期为硬膜外血肿的典型临床症状。GCS评分越低，反映脑损伤及病情越重。 2、瞳 孔 正常瞳孔直径2.5～5mm,等大,等圆,光反射灵敏。 观察的内容：大小，位置，光反射，形态，运动。 意义 ：瞳孔的改变可以反应病变的部位，即病情的演变过程。 3、生命体征 内容：T，P，R，BP。 意义：原发性颅脑损伤受伤早期即出现生命体征的改变。 颅内压增高代偿期可表现“二慢一高”的现象；即：脉搏缓慢，呼吸深慢，而血压升高，为颅内压升高继发脑疝早期的表现，称之为库欣反应。。 4、症状观察 颅脑损伤引起颅内压增高时，可出现头痛，呕吐。 特点：早晨，晚间较明显，部位多在额部及两颞，头痛随颅内压增高进行性加重。 内容：观察头痛的性质，呕吐物的性质及量。 意义：剧烈头痛伴有喷射状的呕吐，为颅内压增高的表现。 5、肢体活动 观察的内容：肌力，肌张力，自主运动，有无瘫痪。 肌力分级 0级：无肌肉收缩。 Ⅰ级：有肌肉收缩，但无肢体运动。 Ⅱ级：可在床上平移，但不能克服阻力，不能抬起。 Ⅲ级： 能抬起，但不能负重 Ⅳ级：能抵抗外加阻力而自主运动，但较正常肌力弱 Ⅴ级：正常肌力 重症病人的监护 重症病人的监护项目 一、体温的监护（略） 二、呼吸功能的监护 三、循环功能的监护 四、中枢神经系统功能的监护 体温监测 是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标。是感染、中枢神经系统功能降低、药物毒副作用的最早临床反映 感染、创伤、术后体温多有升高极重度或临终患者体温反而下降 高热易损害中枢神经系统低温可影响心血管系统和呼吸系统 发热的原因 感染性发热继发性、医源性、二重性、肠源性等感染 非感染性发热急性脉管炎、蛛网膜下腔出血、夹层动脉瘤、中暑、甲亢、术后、深静脉血栓、肺栓塞以及肿瘤 监护室内最常见的感染部位呼吸道、手术切口、尿道 正常体温 正常人体温：37±0.4℃一般波动不超过1℃，重症患者波动不规律 低热：37.4~38 ℃中度发热：38~39℃高热：39～40℃超高热：40 ℃以上 测温方法玻璃管型汞温度计热敏电偶和热敏电阻无线电遥控测温计 正常体温 口腔舌下温度36.3～37.2℃，一般误差较大、影响因素多 腋下温度36～37℃，放置位置是否正确 直肠温度36.5～37.5℃，较接近中心温度，但变化慢 正常体温 中心温度食管、鼻咽、膀胱直肠、鼓膜、肺动脉导管 皮温脚趾皮肤温度、前额温度 皮温与中心温度比较反映末梢循环血流灌注情况，过低时提示外周微循环较差或存在低心排血等情况 体温的意义 体温变化趋势比绝对数值重要 体温的热型在重症监护中意义有限 体温的“金标准” 不同情况的测温方法倾向重症或机械通气者：直肠或食管下段测温血流动力学监测者：肺动脉血温度头颅降温或头颅损伤：鼓膜测温神清、血压平稳者：腋温 呼吸功能的监护 临床观察 1.