电气一种工作票.doc

余吾热电电气第一种工作票 部 门 编 号 工作负责人（监护人）： 班组： 工作班人员（不包括工作负责人）： 共 人 工作的变、配电站名称及设备双重名称： 工作任务 工作地点及设备双重名称 工作内容 计划工作时间： 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 安全措施（必要时可附页绘图说明） 应拉断路器、隔离开关 已执行a 应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号a） 已执行 应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施 已执行 工作地点保留带电部分或注意事项 （由工作票签发人填写） 补充工作地点保留带电部分和安全措施 （由工作许可人填写） 工作票签发人签名： 签发日期： 年 月 日 时 分 收到工作票时间： 年 月 日 时 分 值长（或单元长）签名： 工作负责人签名： 确认本工作票上述各项内容： 许可开始工作时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 工作负责人签名： 确认工作负责人布置的工作任务和安全措施： 工作班组人员签名： 工作负责人变动情况： 原工作负责人 离去，变更 为工作负责人 工作票签发人： 日期： 年 月 日 时 分 工作票许可人： 日期： 年 月 日 时 分 工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）： 工作负责人签名： 工作票延期： 有效期延长到： 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 日期： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 日期： 年 月 日 时 分 每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写） 收工时间 工作 负责人 工作 许可人 开工时间 工作 负责人 工作 许可人 月 日 时 分 月 日 时 分 工作终结： 全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。 工作负责人签名： 工作许可人签名： 工作票终结： 临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号 等共 组、接地刀闸共 副，已汇报调度值班员。 工作许可人签名： 日期：