個案訪視紀錄表.doc

臺南市　 　 區　 　　社區照顧關懷據點個案訪視紀錄表 基 本 資 料 姓名 出生 民國（前） 　年　 月 　日 性別 □男　 □女 身分證 字號 電話 （　） 健保 □有 　□無 身份別 □一般戶 □65歲以上老人 □獨居老人 □身心障礙者 □外籍配偶 □中低及低收入戶 常用語言 □國語 □台語 □客家話 □其他 婚姻狀況 □已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □分居 □其他 同住者 □否 □是，共 人（ ） 現住地址 緊急聯絡人 姓名： 關係： 電話： 可連絡之家屬 姓名： 關係： 電話： 住宅情形 □平房 □二樓以上透天住家 □公寓 關懷訪視 時間 居家環境 健康狀況 就醫情形 提供服務 訪視者簽名 月 日 時 分 □整潔乾淨 □零亂 □骯髒 □其他____ 脈搏 血壓 體溫 □感冒症狀 □無 □其他___ □就醫頻率____天一次 □診所 _____________ □就醫原因__________ □其他______________ □陪同聊天 □量血壓 □整理居家環境 □其他_________ 月 日 時 分 □整潔乾淨 □零亂 □骯髒 □其他____ 脈搏 血壓 體溫 □感冒症狀 □無 □其他___ □就醫頻率____天一次 □診所 _____________ □就醫原因__________ □其他______________ □陪同聊天 □量血壓 □整理居家環境 □其他_________ 月 日 時 分 □整潔乾淨 □零亂 □骯髒 □其他____ 脈搏 血壓 體溫 □感冒症狀 □無 □其他___ □就醫頻率____天一次 □診所 _____________ □就醫原因__________ □其他______________ □陪同聊天 □量血壓 □整理居家環境 □其他_________ 月 日 時 分 □整潔乾淨 □零亂 □骯髒 □其他____ 脈搏 血壓 體溫 □感冒症狀 □無 □其他___ □就醫頻率____天一次 □診所 _____________ □就醫原因__________ □其他______________ □陪同聊天 量血壓 □整理居家環境 □其他_________ 備註 臺南市　 區　 　社區照顧關懷據點個案訪視紀錄表(續) 時間 居家環境 健康狀況 就醫情形 提供服務 訪視者簽名 關懷訪視 月 日 時 分 □整潔乾淨 □零亂 □骯髒 □其他____ 脈搏 血壓 體溫 □感冒症狀 □無 □其他___ □就醫頻率____天一次 □診所 _____________ □就醫原因__________ □其他______________ □陪同聊天 □量血壓 □整理居家環境 □其他_________ 月 日 時 分 □整潔乾淨 □零亂 □骯髒 □其他____ 脈搏 血壓 體溫 □感冒症狀 □無 □其他___ □就醫頻率____天一次 □診所 _____________ □就醫原因__________ □其他______________ □陪同聊天 □量血壓 □整理居家環境 □其他_________ 月 日 時 分 □整潔乾淨 □零亂 □骯髒 □其他____ 脈搏 血壓 體溫 □感冒症狀 □無 □其他___ □就醫頻率____天一次 □診所 _____________ □就醫原因__________ □其他______________ □陪同聊天 □量血壓 □整理居家環境 □其他_________ 月 日 時 分 □整潔乾淨 □零亂 □骯髒 □其他____ 脈搏 血壓 體溫 □感冒症狀 □無 □其他___ □就醫頻率____天一次 □診所 _____________ □就醫原因__________ □其他______________ □陪同聊天 □量血壓 □整理居家環境 □其他_________ 月 日 時 分 □整潔乾淨 □零亂 □骯髒 □其他____ 脈搏 血壓 體溫 □感冒症狀 □無