妇科病例书写.pptVIP

* 书写要求高危妊娠写入院记录 * 病 史 末次月经开始时期、预产期、孕次、产次 临产症状、开始时间及性状 早孕反应、胎动开始日期 孕早期：病毒感染？服用药物？有害物质？ 先兆流产、先兆早产、诊治经过 即往疾病 月经史、婚姻史：近亲结婚？ 孕产史：详细情况 家庭遗传病史 * 体格检查 （注意：高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房） 腹部：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心 骨盆：外测量 肛诊：坐骨棘间径 骶骨弧度 坐骨切迹 尾骨活动 先露位置 宫颈管消失度 宫颈口位置 宫口开大数 胎膜破否 * 检 验： 转抄孕期检验：血型、H6、尿pr、乙肝系列 入 院 诊 断： 妊娠周数（周数后加天数：如39+1W） 孕次、产次、胎方位、临产否 产科异常情况 其他科共存病 * 我国目前将下列情况列为高危妊娠 * 孕妇年龄小于18岁或大于35岁 有异常妊娠病史者： 如自然流产、异位妊娠、早产、难产（包括剖宫产史） 新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形及有先天