中医内科学-04-06腹痛.ppt

学习目的： 掌握脾胃病证的发病特点，以及胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。 学习要点： 胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈的概念，与梅核气的鉴别，分证论治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治；便秘的病机要点，分证论治。 脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，与脾相表里，共为“后天之本”。脾升胃降，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、调摄等功能的异常。 脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。 依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛(吐酸、嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。 概述 腹痛的概念： 腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证。 本节主要讨论内科腹痛，外科、妇科所致的腹痛不包括在内。另外，痢疾、霍乱、积聚、鼓胀、虫证等内科疾病出现的腹痛症状，应参考有关章节。 腹痛源流 《内经》最早提出腹痛的病名，《素问·气交变大论》云：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”并提出腹痛由邪气客于胃肠引起，《素问·举痛论》日：“寒气客于胃肠之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛”；“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。汉代张仲景《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》对腹痛的辨证论治作了较为全面的论述，“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去”，对热壅气滞、阳虚寒盛、寒邪上冲的腹痛分别用厚朴三物汤、附子粳米汤和大建中汤治疗，开创了腹痛论治的先河。隋代巢元方《诸病源候论·腹痛病诸候》始将腹痛作为独立病证，对其病因、证候进行详细表述，“凡腹急痛，此里之有病”，“由脏腑虚，寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击故痛”。 宋代杨士瀛《仁斋直指方·卷之十七》将腹痛分寒热、死血、食积、痰饮、虫积等类，并对不同腹痛提出鉴别，“气血、痰水、食积、风冷诸症之痛，每每停聚而不散，惟虫病则乍作乍止，来去无定，又有呕吐清沫之可验”。金元时期，李东垣强调对不同部位的腹痛，当用不同的治法，《东垣试效方·心胃及腹中诸痛论》指出“腹痛有部分，脏腑有高下，治之者亦宜分之”，并制定了相应的治疗方剂。古今医鉴·诸痛》提出治疗腹痛：“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也。”清代唐容川《血证论·腹痛》日：“血家腹痛，多是瘀血，另详瘀血门。然亦有气痛者，以失血之人，气先不和……宜逍遥散加姜黄、香附子、槟榔、天台乌药治之。”王清任提出瘀血在中焦，可用血府逐瘀汤；瘀血在下焦，应以膈下逐瘀汤治疗。 西医学中的急、慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠易激综合征、消化不良性腹痛等疾病，以腹痛为主要表现者，可参照本节辨证论治。 【病因病机】 腹痛多因外感时邪，饮食不节，情志失调及禀赋不足，导致气机郁滞，脉络痹阻或经脉失养，而致不通则痛或不荣则痛。 (一)病因 1．外感时邪外感六淫，如风、寒、暑、热、湿等邪气，侵入腹中，均可引起腹痛。如伤于风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛，《素问-举痛论》日：“寒气客于肠胃，厥逆上出， 故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”如伤于暑热或湿热，或寒邪不解，郁而化热，致湿热壅滞，传导失职，腑气不通而发生腹痛。 2．饮食不节暴饮暴食，伤及脾胃，食滞内停；恣