休克的早期诊断和早期处理.ppt

复苏液体选择 静脉输注1000mL液体对血容量的影响 细胞内（mL） 组织间隙（mL） 血浆（mL） 5％GS 660 255 85 NS or LR（乳林） -100 825 275 7.5％高渗盐水 -2950 2960 990 5％白蛋白溶液 0 500 500 全血 0 0 1000 1、有诱发休克的病因（医生仔细询问） 2、意识异常（精神状态异常） 3、脉搏细数，超过100次/分或不能触及 4、四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性（指压后再充盈时间2秒钟），皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量30ml/小时或无尿 休克诊断标准（82年） 5、收缩压小于80mmHg 6、脉压差小于20mmHg 7、原有高血压者收缩压较基础下降30%以上（所有患者需询问基础血压情况） 凡符合1，以及2、3、4项中两项；或5、6、7项中一项，可诊断休克 休克指数 心率与血压不敏感，可以参考使用休克指数 心率—最早。受年龄、健康、药物、低血糖、低容量、低氧血症影响 血压—同上 休克指数—心率/血压，0.5正常，血容量正常 1.0 ,轻度休克，失血20％－30％ 1.5 ，严重休克，失血30％－50％ 2 ，重度休克，失血 50％ 尿量能准确反应内脏灌注 正常 1.0 ml/kg.hr 减少 0.5-1.0 明显减少 0.5 初期因代偿性重吸收增加，尿量不少 连续观察有肯定意义 体位性低血压有利于发现早期休克 病情允许 站立3分钟，测立位心率、血压，血压↓15mmHg，心率↑15次/分，提示容量不足 坐位头晕，则提示严重失血 代谢指标 血清乳酸浓度升高（4mmol/L 碱缺失恶化（—5mmol/L） 提示组织灌注不良 经验诊断标准 1.??重病容或意识改变 2.??心率100次/分 3.??呼吸22次/分或PaCO232mmHg 4.??动脉血碱缺乏-5mmol/L或乳酸4mmol/L 5.??尿量0.5ml/kg.hr 6 动脉低血压20分钟 不管何种病因符合4项 休克严重程度的判断 轻度 非生命器官血流减少，如皮肤、骨骼肌及骨骼等。意识状态正常，尿量正常或稍下降，不伴有或伴有轻度代谢性酸中毒 中度 心脑以外的生命器官血流下降，如肝、肠、肾及其他器官。表现为少尿、酸中毒，但无明显意识障碍 重度 心脑灌注不足，表现为意识障碍、严重少尿、酸中毒及心肌损伤（心电图异常，心排出量下降） 休克病因诊断—常见四种 过敏性—哮鸣音、喉头水肿、服药或虫咬史 低容量—腹痛、腹泻、晕厥、多发伤 脓毒症—发热、低体温 心源性—胸痛、气憋、心电图异常 休克病因诊断—少见四种 呼吸困难、颈V怒张、心音遥远—心包填塞 呼吸困难、晕厥、胸痛、低氧—肺栓塞 右心衰、心电图异常—肺栓塞、右室梗死 四肢瘫痪 —神经性 休克的治疗 * 凡有休克动因的病人突然口干、眼花、头昏、晕厥 躁动不安 皮肤苍白多汗 肢端冰冷 呼吸加快 脉搏细速100次/分 脉压20 mmHg 应急救治指征 不宜立即搬动病人,必须就地呼吸循环支持 * 休克的评估要点 气道：以确保呼吸道通畅 呼吸频率：以慢、正常、快或十分快来估计。如休克兼有呼吸频率慢，一般表示患者症处于休克晚期的状态 循环：从出血量、脉搏以及清醒程度、皮肤颜色、皮肤温度以及末梢循环六个方面来评估 神经系统功能：评估患者是否出现了清醒程度的改变 以上四点往往在同一时间一并进行，以争取急救宝贵时间。 * 休克指数（shock index SI） 可粗略评估失血 SI＝心率（次/分）/收缩压（mmHg） 1.0 ,轻度休克，失血20％－30％ 1.5 ，严重休克，失血30％－50％ 2 ，重度休克，失血 50％ 一般紧急治疗 体位：平卧位，下肢抬高15-20度 保持安静，保暖，少搬动 保持呼吸通畅和吸氧：经鼻导管或面罩吸氧 监测 建立静脉通道 严重的创伤时，应立即止血、止痛、包扎、固定 低血容量休克 低血容量休克的主要病理生理改变 有效循环血容量急剧减少 组织低灌注 无氧代谢增加 乳酸性酸中毒 再灌注损伤 内毒素移位 细胞损伤 最终导致MODS 低血容量休克 低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关 提高其救治率的关键在于尽早去除休克病因 尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能 低血容量休克的病因 低血容量休克循环容量丢失：外源性和内源性丢失 外源性丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的外源性丢失。 如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等；外源性丢失也可以由