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膀胱阴道瘘
膀胱阴道瘘( vesicovaginal fistula) 理 论 根 据: 发病原因: 女性泌尿生殖道瘘主要由医源性损伤引起。以往,分娩损伤和妇产科手术大部分发生在基层医院,其原因是术者对输尿管周围解剖关系不熟悉,术中视野不清或盆腔与输尿管有不同程度的粘连,操作中盲目求快,操作不细,从而伤及输尿管随着产科技术的逐步提高,分娩损伤逐渐减少,而妇科手术损伤有增加的趋势。输尿管阴道膀胱瘘可由妇产科手术、分娩及盆腔粘连及肿瘤所引起,但后二者少见,妇产科手术导致的比率有不断上升的趋势,其次为盆腔手术损伤、结核、结石、子宫托嵌顿、药物腐蚀、放疗及癌肿侵犯等。 流行病学 膀胱阴道瘘在发达国家, 主要是由于医源性手术损伤所致, 其中60%~ 80% 在经腹子宫切除术中发生在我国主要是分娩损伤所致, 约占88% , 多见于农村妇女。随着国家计划生育政策的实行和经济条件的改善, 其发病率明显降低。 发病现状 近年来,引起膀胱阴道瘘最常见的原因是妇科手术, 约75 %的膀胱阴道瘘与之有关,尤其是全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。若在术前曾有过泌尿外科手术、盆腔手术、盆腔放疗、子宫内膜异位症等病史,则明显增加了术后并发膀胱阴道瘘的危险性 膀胱阴道瘘的诊断: 对怀疑术后并发膀胱阴道瘘的患者,结合妇科检查、膀胱镜检查、膀胱造影及膀胱亚甲蓝试验,诊断较易确立,但要注意瘘的口径、位置、性质等。 还应行IVU、B 超,甚至是同位素肾图检查,了解有无输尿管损伤或梗阻,双肾功能情况,是否还存在第2 个瘘孔等,对制定手术方案有一定帮助。 对有盆腔恶性肿瘤病史的患者,则瘘管在膀胱开口和阴道开口处均需行病理活检,其结果直接影响治疗方案的选择。 瘘管分型:按难易程度 分为简单的即瘘孔位于低位, 瘘孔范围在0.5cm~ 1.0cm 之间, 无炎症, 无结石,经过处置可以自行修复或简单修补术即可痊愈。 其次为复杂的,瘘孔位置较高,瘘孔较大,且有瘢痕形成或有炎症,用一般修复手术难以治愈。 再者为最复杂的尿瘘,其瘘孔大约在3cm~ 6cm ,且瘢痕形成广泛而坚韧,或经多次手术治疗仍无疗效,并有尿粪混合瘘者,此种手术难度大,治愈率低, 瘘管分型:按解剖部位 (1)尿道阴道瘘,瘘孔位于尿道,严重者可大块缺损或完全裂开; (2)膀胱阴道瘘:瘘孔位于膀胱三角区或膀胱底部,高位瘘孔伴有子宫颈撕裂者为膀胱子宫阴道瘘; (3)膀胱尿道阴道瘘:瘘孔位于膀胱颈部,其邻近的膀胱及尿道亦损伤。一些患者尿道近端闭锁,膀胱颈、尿道前壁亦缺损,遗留覆盖于耻骨的瘢痕组织; (4)膀胱阴道瘘合并输尿管阴道瘘:瘘孔位于输尿管膀胱连接部或除VVF外,另有输尿管阴道瘘; (5)VVF合并RVF:直肠瘘孔位于肛门括约肌之上,或有括约肌损伤断裂,而成会阴Ⅲ度裂伤。 膀胱阴道瘘( vesico2vaginal fistula, VVF) 直肠阴道瘘( rectovaginal fistula,RVF) 瘘管分型:按解剖或生理定位 Ⅰ度没有损伤尿液的控制机制(瘘口边沿距尿道口≥5cm) ; Ⅱ度损伤了尿液的控制机制(瘘口边沿距尿道口 5cm) , A:没有尿道损伤(瘘口边沿距尿道口 2cm) ; ①没有周围组织缺损; ②有周围组织缺损; B:有部分或全部尿道损伤(瘘口边沿距尿道口≤2cm) ; ①没有周围组织缺损; ②有周围组织损伤; Ⅲ度合并其他特别的瘘:如输尿管阴道瘘,直肠阴道瘘; 瘘管分型:按瘘口大小分类 小:φ 2cm; 中: 2cm≤φ 4cm; 大: 4cm≤φ 6cm; 巨大:φ≥6cm。 膀胱阴道瘘的治疗 保守治疗 绝大多数病例需手术治疗,尤其是较大的膀胱阴道瘘通过保守治疗基本无效,仅少数瘘孔小经通畅的膀胱引流、抗生素保守治疗后,有自愈的可能。有报道在115 例膀胱阴道瘘的患者中,3 例(2 %) 经持续导尿后治愈,但需注意若经持续导尿超过4 周,瘘管仍未闭合者,则基本上不可能自行闭合。 手术治疗 成功手术修复的原则: 充分的术前准备; 恰当术式选择; 足够的瘘孔周围分离; 适当的创缘瘢痕修剪; 良好的血液供应; 准确无张力缝合; 通畅的尿液引流; 牢固的创口覆盖。 手术时机 膀胱阴道瘘修补术在手术后3~6 个月进行较合适。 于月经结束后5~7 天施行手术。 亦有学者建议早期行膀胱阴道瘘修补术。 我们认为,合理的手术时机应根据患者的体质和瘘的情况制定,以下情况就不适宜早期手术: ①患者术后的体质较差,合并有贫血、营养不良或肠道寄生虫或结核病时; ②复杂的病例,如有放疗、感染、有大块组织缺失、血供不良时; ③子宫全切术后膀胱阴道瘘,需经腹部途径手术者。有学者建议对膀胱阴道瘘的患者在确诊后,每2 周检查一次,在确认阴道周围组织愈合好、
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