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卫 生 行 政 执 法 文 书　　　 编号： 产品样品采样记录 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 被采样人： 采样地址： 采样方法： 采样时间 年 月 日 时 采样目的： 样品名称 规　格 数量 包装状况或 储存条件 生产日期及批号 生产或进口代理单位 采样地点 定型包装按照包装上标注的商品名称填写，使用通用商品名的可在商品名前加上其标注的商标名，如某某牌管材等。无定型包装的产品则按被采样人宣称的产品名称填写。 定型包装的一般以一个销售包装所含有的数或量表示。如500克/袋。散装的以计量单位，如克/份等。 应标明一份样品的具体数量和样品份数。 根据样品的具体情况填写。有包装的注明包装名称；散装的注明用什么容器或材料盛装。储存条件是针对存储条件有特殊要求的样品，无特殊要求不填写。 按实际标注